20 ABRIL 2010

Hemorragias en la última fase del embarazo

Última revisión: 2010-04-20 por Dra. Berta María Martín Cabrejas

En el término de hemorragias de la última fase del embarazo pueden incluirse no sólo las genitales, sino cualquier tipo de hemorragias, las digestivas, las pulmonares, las urológicas, etc., pero en este capítulo vamos a hablar fundamentalmente de las pérdidas hemáticas de origen genital, que aparecen en la segunda mitad del embarazo (más de 22 semanas de gestación), o cuando el peso estimado del feto sea superior a 500 gramos.

¿Cuáles son las causas de hemorragias en la segunda mitad el embarazo?

Ninguna mujer embarazada debe restar importancia a cualquier hemorragia genital que sufra, por mínima que ésta sea, debiendo ponerse en contacto inmediatamente con su tocólogo para que evalúe la situación. No todas las hemorragias van a tener una consecuencia trágica para el feto o la mujer; así por ejemplo, existen sangrados escasos provocados por la excesiva sensibilidad al roce que presenta el cuello de la matriz al contactar con el pene en una relación sexual.

Otro caso de hemorragia genital que entra dentro de la normalidad es el sangrado mínimo que se suele observar cuando la mujer comienza el parto, como consecuencia de haberse iniciado la modificación del cuello uterino. Sin embargo, en cualquier caso, conviene que la causa sea diagnosticada correctamente para prevenir posibles situaciones de riesgo.

Las dos causas más importantes de la hemorragia genital en la última fase del embarazo son el desprendimiento prematuro de placenta y la placenta previa (situación en la que la placenta se sitúa anómalamente en el suelo del útero).

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¿Qué es el desprendimiento prematuro de placenta?

Debemos saber primero qué es una placenta y para qué sirve, para poder comprender la importancia de estos procesos. A grandes rasgos, diremos que la placenta es lo que permite la comunicación entre el feto y la madre, siendo el vehículo de alimentación y de oxigenación del feto. Por ello, cualquier alteración importante de la placenta repercutiría en el feto, comprometiendo incluso su vida.

  • La incidencia de este problema oscila alrededor de un caso por cada 225 partos, siendo responsable de aproximadamente el 25% de las causas de hemorragias genitales en el embarazo, y observándose una mortalidad perinatal del 20%.
  • En el desprendimiento prematuro de placenta, lo que sucede es que la placenta comienza a despegarse de la pared uterina antes de que el feto haya salido del útero, momento en el cual se produce la hemorragia vaginal, provocando así una disminución progresiva de la oxigenación del feto.
  • Otros síntomas asociados a la hemorragia importante, puede ser la palpación dolorosa del útero, contracciones de larga duración y de intensidad excesiva.
  • Se han estudiado ampliamente los factores de riesgo para desencadenar esta anomalía patologica, siendo clara la asociación de la tensión arterial elevada de manera crónica, o inducida por el embarazo. Otros autores abogan por el tabaquismo, o por el consumo de alcohol de forma excesiva, pero aún no se han encontrado trabajos concluyentes al respecto.
Número de partos previos

La frecuencia de placenta previa aumenta con un nuevo embarazo; para que nos hagamos una idea, más del 80% de las placentas previas se observan en mujeres que ya han tenido hijos.

Edad elevada materna

Se ha encontrado mayor incidencia en las madres de más de 35 años, aunque no se sabe si ese aumento es porque va acompañado a un mayor número de hijos previos.

Cesára anterior hace poco tiempo

Se ha observado que se produce un aumento de la frecuencia sólo en aquellos casos en los que la mujer, tras tener un parto por cesárea, se vuelve a quedar embarazada en un plazo muy corto de tiempo.

Antecedentes de placenta previa

Cuando una mujer ha tenido una placenta previa en un embarazo anterior, la tasa de recidiva (repetición) es de un 5-8%.

Feto varón

Se ha descrito una mayor incidencia cuando el recién nacido es un niño.

¿Qué es la placenta previa?

La placenta previa se define como la situación en la que la placenta ocluye el cuello uterino, de forma parcial o total. Es decir, la colocación de la placenta ha sido anormalmente baja, de tal forma que obstruye el camino que debe llevar el feto para salir del útero.

Aunque puede existir actividad uterina en forma de contracciones, lo clásico es que nos encontremos ante una hemorragia indolora en el tercer trimestre de gestación. La hemorragia genital provocada por una placenta previa puede llegar a ser, en ciertas ocasiones, extremadamente grave e importante; otras veces, es insidiosa y escasa sin apenas repercusión para la madre y para el feto, pero sin lugar a dudas, constituye una situación que requiere extremado control y atención especial, con el fin de solucionar las anomalías que se puedan presentar.

La frecuencia con la que encontramos una placenta previa oscila entre un caso por cada 125 nacimientos y uno por cada 300. Debemos aclarar que el crecimiento progresivo del útero va a causar en la mayoría de las ocasiones que el lugar de implantación de la placenta vaya desplazándose hacia arriba, y consiga liberarse el orificio cervical por el que tendrá que salir el niño. Es decir, una gestante puede ser diagnosticada de placenta previa y al cabo de las semanas puede haberse modificado su colocación.

A continuación detallaremos los factores de riesgo para que se desarrolle una placenta previa :

En cuanto al tratamiento, las alternativas van a estar en función del estado materno, del bienestar fetal y de su madurez pulmonar, definiendo así el camino hacia la cesárea o, en determinados casos, hacia el parto vaginal. Por ejemplo, en una paciente embarazada de 32 semanas, diagnosticada de placenta previa que sólo ocluye una mínima parte del orificio cervical, y que tiene un sangrado leve, la actitud más adecuada debe ser el permitir que el embarazo prosiga y que el desarrollo fetal avance más; si por el contrario, nos encontramos ante una mujer que está sufriendo una importante hemorragia, habrá que adoptar una actitud más determinante.

Podemos resumir de la siguiente manera este capítulo

Ante una hemorragia, la paciente debe comunicárselo inmediatamente a su tocólogo, o en su defecto, acudir a un hospital.

Dr. Erik Fangel Poulsen, especialista en Obstetricia y Ginecología; Dr. Philip Owen, especialista en Obstetricia y Ginecología