12 ABRIL 2010

Pólipos del intestino grueso (colon y recto)

Última revisión: 2010-04-12 por Dr. Julio Mayol Martínez

¿Qué es un pólipo del intestino grueso?

Es un crecimiento tumoral benigno (no-canceroso) de la superficie interna del intestino grueso (colon y recto). Puede tener un diámetro variable de entre 2mm a 5cm o más.

Habitualmente su aspecto es el de un guisante unido al resto del intestino por un tallo de células normales. El tipo de células que forman el pólipo determina la probabilidad de que se convierta en un cáncer.

Pólipos metaplásicos y adenomatosos

El tipo más común de pólipo es el metaplásico (las células han cambiado de un tipo a otro pero son normales). Normalmente no superan los 5mm de diámetro y el riesgo de convertirse en malignos (cáncer) es despreciable. La apariencia de estos pólipos es muy similar a la de los pólipos adenomatosos, el siguiente tipo más frecuente, que sí tienen riesgo de convertirse en malignos. El 50% de los sujetos mayores de 60 años tienen al menos un pólipo adenomatoso de más de un centímetro de diámetro en su colon.

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Pruebas diagnósticas

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Tipos de pólipos

Hay otros tipos más raros de pólipos como:

Pólipos juveniles: son lesiones solitarias denominadas hamartomas y que afectan al 1%-2% de los niños mayores y de los adolescentes. Un pólipo aislado carece de riesgo, pero si son hereditarios y múltiples (alrededor de un tercio de los casos), el riesgo de desarrollar un cáncer de colon es del 10%. En este caso es preciso realizar un seguimiento tras la extirpación de las lesiones.

Poliposis familiar adenomatosa: (o poliposis cólica familiar) supone la existencia de cientos de pólipos en el intestino grueso y la aparición de cáncer de colon a edad temprana si no se extirpa preventivamente.

Pólipos del síndrome de Peutz-Jeghers: asociados a la aparición de manchas de color café con leche en los labios. Son pólipos de un tipo especial llamado hamartomatoso, con riesgo, aunque bajo, de aparición de cáncer. Aproximadamente éste equivale a un 5% por pólipo, lo que indica la necesidad de su extirpación antes de su malignidad. El número de pólipos puede variar entre 1 ó 2 y más de 20. Las lesiones también pueden encontrarse en el intestino delgado, lo que las hace más difíciles de diagnosticar, ya que no son accesibles a la exploración con endoscopios de fibra óptica convencionales. Los pólipos de intestino delgado pueden ocasionar síntomas de obstrucción intestinal (bloqueo del paso por el intestino) o dolor abdominal. Para diagnosticarlos hay que recurrir a las radiografías con contraste (bario) ingerido previamente por boca. El tratamiento suele ser quirúrgico y consiste en la extirpación de la porción de intestino grueso donde esta el pólipo.

Pólipos inflamatorios: Surgen como complicación de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) con afectación del colon. Son totalmente inocuos aunque a veces se pueden confundir con los pólipos adenomatosos.

Síndrome de Cronkhite-Canada: Se trata de una enfermedad muy rara, que se caracteriza por la aparición de pólipos en el colon, hiperpigmentación de la piel y atrofia de las uñas. Aparece en individuos de mediana edad y no es hereditaria. Se ha vinculado con una alteración de la absorción intestinal y parece responder al tratamiento con vitamina E.

¿Qué causa los pólipos?

La mayoría de los pólipos, con la excepción de los pseudopólipos inflamatorios, tienen como causa una mutación genética (modificación del ADN) en las células de la mucosa intestinal (capa de tejido que recubre el interior del intestino). Para que estas células deriven en un cáncer han de producirse probablemente unas 5 mutaciones. Los pólipos benignos sólo suelen presentar una. Lo cierto es que las modificaciones del ADN ocurren con gran frecuencia. Incluso en sujetos sanos, un 10% de las células de la mucosa presentan alteraciones importantes de los cromosomas. En la mayoría de los casos estas células alteradas sufren una especie de "muerte programada" denominada apoptosis y se eliminan con las heces.

Los pólipos adenomatosos, incluso en sujetos que no tienen una poliposis familiar, sufren mutaciones en las dos copias (una de origen materno y otra paterno) del gen de la poliposis cólica adenomatosa. Cuando todas las células de un individuo presentan una alteración de las dos copias aparece la poliposis adenomatosa familiar.

¿Qué síntomas producen?

Normalmente no causan manifestaciones hasta alcanzar más de 2 cm de diámetro. En este momento, el signo más frecuente es la aparición de sangre por el recto. Si la lesión es lo suficientemente grande, por ejemplo 2 cm, puede producir cierto grado de obstrucción del colon, lo que hace que éste se contraiga inútilmente para expulsarlo (peristaltismo) y ello da lugar a dolor cólico (retortijones). Algunos pólipos, denominados vellosos por su apariencia, inducen una diarrea acuosa que puede ocasionar perdida de fuerza muscular al eliminar muchas cantidades de potasio con las heces.

¿Cómo se diagnostican?

Lo más frecuente es que se observen directamente durante una colonoscopia. Los endoscopistas con mucha experiencia pueden diferenciar entre pólipos metaplásicos y adenomatosos exclusivamente por observar su aspecto. Sin embargo, la confirmación debe ser realizada mediante el estudio al microscopio de piezas de biopsia (pequeños fragmentos de tejido) o del pólipo completo. En este caso, el estudio microscópico (anatomo-patológico) podrá verificar el estado evolutivo del pólipo y, si el cáncer se ha producido, su extensión.

En ocasiones se pueden encontrar pólipos asintomáticos mediante un enema de bario (estudio radiológico con contraste introducido por el recto mediante una cánula) en pacientes que presentan alteraciones de la función intestinal (colon irritable). También pueden verse durante la realización de una colonoscopia o sigmoidoscopia en un programa de diagnóstico precoz.

Polipectomía

La mayoría de los pólipos pueden ser extirpados en el momento de la colonoscopia y con el paciente sedado. Para ello se introduce un asa de alambre especial a través de un conducto del colonoscopio. El lazo del asa se aprieta alrededor del tallo del pólipo y se quema mediante la aplicación de una corriente eléctrica (electrocoagulación). Con ello se consiguen coagular los vasos sanguíneos que atraviesan el tallo del pólipo. El procedimiento es indoloro, porque las fibras nerviosas del colon sólo responden al estiramiento. Una vez extirpado es enviado al laboratorio de anatomía patológica para su estudio microscópico. Aunque es un método seguro, hay un cierto riesgo de perforación de la pared del intestino, lo que ocurre en una de cada 300 polipectomías, y sangrado en una de cada 100 polipectomías. El sangrado normalmente cede espontáneamente y sólo en raras ocasiones requiere de transfusiones sanguíneas por haberse producido una pérdida excesiva de sangre. En la mayoría de los casos la perforación requiere la intervención quirúrgica para cerrar el orificio en la pared del intestino, aunque en algunos casos puede no ser necesaria.

Cirugía

Cuando el pólipo es demasiado grande para ser extirpado mediante endoscopia, como ocurre en pólipos con diámetro superior a 4cm o no tienen un tallo bien delimitado y su base es ancha, la cirugía es la única opción, pues la endoscopia tiene gran riesgo de producir complicaciones como sangrado, perforación o resección incompleta. Estos pólipos además tienen el mayor riesgo de contener células malignizadas. La operación consiste en la apertura del abdomen, la extirpación del segmento de intestino que contiene el pólipo y la reconexión (anastomosis) de los dos extremos cortados. Algunos pólipos de gran tamaño localizados en el recto pueden ser resecados a través del ano sin necesidad de abrir la cavidad abdominal.

¿Cuál es el tratamiento? ¿Cuál es el seguimiento tras la polipectomía?

Cuando un pólipo ha sido completamente extirpado no hay riesgo de que vuelva a aparecer. Sin embargo, algunos sujetos tienen tendencia a desarrollar nuevas lesiones, por lo que pueden aparecer otros nuevos tras la polipectomía. Cuando un individuo tiene más de 4 pólipos o uno de más de 1 centímetro de diámetro o un pólipo con células anómalas (vistas en el examen microscópico, con signos de displasia celular), el riesgo de aparición de nuevos pólipos y de cáncer obliga a realizar colonoscopias de seguimiento, de manera repetida, para su diagnóstico precoz. No hay unanimidad sobre la periodicidad de estas colonoscopias, pero en general se acepta su repetición cada 5 ó 6 años.

¿Se pueden prevenir la aparición de pólipos?

Aunque se ha defendido que los cambios en la dieta pueden prevenir la aparición de los pólipos del colon, no se ha demostrado hasta el momento su efectividad. Solamente algunos medicamentos (antinflamatorios) como el sulindac, que inhiben una enzima (proteína que acelera las reacciones químicas) denominada ciclooxigenasa, son útiles para disminuir el desarrollo de pólipos. Ahora bien, estos medicamentos reducen el número de pólipos que se desarrollan, pero no corrigen su tendencia a reaparecer. Así que si los pólipos son múltiples o muy grandes, la administración de sulindac no es suficiente para descartar la realización de colonoscopias de seguimiento.

¿Cuál es el pronóstico?

Pólipos metaplásicos: no tienen riesgo significativo de degenerar en un cáncer. Incluso si no se extirpan, raramente causan problemas. Únicamente la aparición de muchos pólipos metaplásicos (más de 50) puede asociarse a un leve aumento del riesgo de cáncer.

Pólipos adenomatosos: todos los pólipos adenomatosos pueden convertirse en un cáncer, aunque el riesgo de un solo pólipo es muy bajo incluso si no se extirpa. A la edad de 60 años, el 50% de la población presenta uno o más pólipos de este tipo y sin embargo sólo el 6% desarrollará un cáncer. La extirpación (polipectomía) asegura que no haya riesgo de malignización de un pólipo adenomatoso. Pero si se produjo, el procedimiento puede ser suficiente para curar al paciente siempre que las células no se hayan extendido más allá del tallo. Ahora bien, esto no garantiza que no aparezcan otras lesiones. El riesgo de reaparición (recidiva) es mayor si cualquiera de los pólipos identificados tenía más de 1cm de diámetro, si el paciente presentaba 4 o más o si alguno tenía cambios precancerosos en el estudio microscópico (displasia grave). Por ello, en estos casos se precisa realizar colonoscopias de seguimiento.

Poliposis familiar adenomatosa: el diagnóstico de poliposis familiar adenomatosa debe considerarse si se observan más de un centenar de pólipos adenomatosos. Excepto que se realice una colectomía (extirpación preventiva del colon) o una proctocolectomía (extirpación del colon y del recto) de manera profiláctica, la aparición de un cáncer de colon es prácticamente segura.

Los pólipos juveniles: si son únicos y se extirpan completamente no se asocian con un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Si son múltiples pueden indicar la existencia de un síndrome de poliposis familiar juvenil, el cual sí aumenta el riesgo de padecer un cáncer de colon (aproximadamente un 10%), pero también de estómago y duodeno. Por ello es necesario realizar estudios de diagnóstico precoz. Éstos consisten en un análisis de las heces para la determinación de sangre oculta en las mismas (sangre no visible) todos los años y una sigmoidoscopia cada 3-5 años.

El síndrome de Peutz-Jeghers: se asocia a un mayor riesgo de cáncer de colon y de intestino delgado. Sin embargo, no hay acuerdo sobre su cuantificación. Parece que el 50% de los pacientes desarrollan un cáncer si no se hace un seguimiento cuidadoso. Con la mayor disponibilidad de estudios endoscópicos es probable que disminuya la incidencia de cáncer en estos pacientes gracias al tratamiento precoz de los pólipos.

Grupos de apoyo

Asociación Española contra el Cáncer: http://www.aecc.es

Dr. Jonathan Rhodes, especialista en Gastroenterología

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