03 ABRIL 2010

Neumonías atípicas

Joven sonándose la nariz

Última revisión: 2010-04-03

Antiguamente encuadradas en el término en desuso pulmonía, hoy día están definidos diversos tipos de neumonías. La asociación de ciertos síntomas no habituales al cuadro general de la neumonía determinó que sobre 1950 se acuñara el término neumonía atípica. En este artículo repasaremos las neumonías típicas y expondremos las características propias de las denominadas atípicas.

Neumonía típica (neumococo)

El cuadro clínico típico de la neumonía es un cuadro agudo, con escalofríos, fiebre alta, quebrantamiento general, tos con expectoración herrumbrosa, dolor en punta de costado y una condensación en la radiografía del tórax. Esta causado por el neumococo Diplococus pneumoniae, y por lo general, reponde bien a los antibióticos del grupo de la penicilina, con mejoría en las siguientes 48 horas. La desaparición o disminución de la fiebre es una de las mejores señales clínicas.

La neumonía por neumococo es una enfermedad infecciosa, y, por lo tanto, se produce cuando el equilibrio entre el agente infeccioso y las defensas del organismo se rompe.

Por todo ello, el pronóstico de la enfermedad es muy variable, y depende de los siguientes factores:

  • Las menos de las veces se debe a la presencia de cepas de neumococo especialmente agresivas.
  • La inoculación masiva de gérmenes (aspiración, drogadictos que usan la vía endovenosa con heridas o material contaminado, etc.) puede sobrepasar toda defensa y provocar la aparición de la neumonía.
  • El fallo de las defensas locales es causa frecuente de infecciones respiratorias y neumonías: fibrosis quística, bronquiectasias, defectos en la motilidad de los cilios, déficits selectivos de gammaglobulinas Ig A –que juegan un papel importante en la defensa de estos órganos– aspiración de cuerpos extraños, tumores bronquiales que causan obstrucción, etc.
  • El fallo general de las defensas es factor de riesgo muy importante para infecciones y neumonías: leucemia, linfomas, cánceres en general, tratamientos con quimioterapia, SIDA (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o VIH), alcoholismo, drogadicción por vía endovenosa, y, en general, desnutrición y enfermedades debilitantes, esplenectomía, etc.)
Neumonías debidas a otros gérmenes

A lo largo de los últimos años, con los avances de la microbiología, se fueron identificando otras bacterias y otros microorganismos capaces de causar neumonía, que necesitaban antibióticos distintos de los usados en la neumonía neumocócica clásica, y cuya sospecha clínica se podría apoyar en datos de la historia clínica. Así, tenemos:

Es decir, cuando se diagnostica una neumonía, basándose en un cuadro clínico compatible y una condensación en la radiografía del tórax, se debe hacer una historia clínica exhaustiva en busca de factores de riesgo para gérmenes especiales, así como una evaluación de la gravedad en función de lo antes comentado: edad, enfermedades concomitantes, extensión, etc. El paciente puede ser tratado en régimen ambulatorio, con uno o varios antibióticos elegidos de forma empírica, sin hacer mayores investigaciones (pero con un seguimiento a las 48 horas), o bien necesitar ingreso en el hospital y hacer multitud de análisis e investigaciones, tratando de identificar al germen lo antes posible. Esta identificación permite establecer el tratamiento antibiótico más adecuado al caso (hemocultivos, cultivo de esputos, sexología, punciones trastorácicas, broncoscopia con catéter protegido, biopsias pulmonares, etc.)

  • En los pacientes alcohólicos, obnubilados y con mala higiene dental se debe sospechar neumonía por aspiración, y la presencia de bacterias anaerobias.
  • En los pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), son frecuentes tanto las neumonías por neumococo como por Hemophilus influenza.
  • En los drogadictos por vía endovenosa se deben sospechar infecciones por Staphilococo, particularmente virulentas.
  • En las neumonías que siguen a un proceso gripal, es frecuente encontrar Staphilococo.
  • Es muy frecuente que las neumonías que aparecen en el postoperatorio inmediato, sobre todo después de cirugía abdominal, se deban a gérmenes gram negativos.
  • Las neumonías de los pacientes intubados y sometidos a ventilación mecánica en la UVI, son una complicación temible. Depende un poco de la flora en particular que se encuentre en la UVI, pero son frecuentemente gérmenes del tipo de Pseudomonas y Serratia, con gran resistencia a los antibióticos y de difícil manejo.
  • Las infecciones respiratorias que aparecen en las fases iniciales de la infección por VIH no tratada suelen deberse a tuberculosis o Pneumocistis carini. La introducción de los modernos tratamientos del SIDA ha mejorado mucho esta situación.
  • En los pacientes transplantados, sometidos a inmunosupresion y dosis altas de corticoides, son frecuentes las neumonías por Pneumocistis carinii (la profilaxis con septrim ha mejorado esta situación), o por Citomegalovirus.
  • Los pacientes con neoplasias hematológicas, o con disfunciones graves de la medula ósea, o con toxicidad por la quimioterapia, con inmunosupresión grave (< 100-200 leucocitos neutrofilos/mm cúbico) tienen alto riesgo de neumonías graves por todo tipo de microorganismos (bacterias, virus, hongos, etc.) y requieren un manejo muy especializado en unidades de hematología o de patología infecciosa.
Neumonías atípicas

En la década de los cincuenta, una serie de observaciones clínicas llamó la atención sobre determinados cuadros clínicos, caracterizados por:

Con la mejora de las técnicas microbiológicas, se fueron identificando una serie de bacterias, responsables de estos cuadros clínicos, así como alguno de los rasgos epidemiológicos que ayudaban a sospechar estos diagnósticos. Entre dichas bacterias están:

Las neumonías por virus, poco frecuentes, tienen rasgos clínicos parecidos. Lamentablemente, la experiencia clínica ha demostrado que los cuadros clínico y radiológico de las neumonías por neumococo o por bacterias atípicas tienen mucha superposición; por ello es imposible predecir el germen responsable de la neumonía sólo sobre bases clínicas o radiológicas, y es necesario recurrir a los análisis microbiológicos y serológicos cuando sea necesario identificar el agente causal. Esta es la causa de que el término neumonía atípica venga cayendo en desuso, porque no informa sobre el pronóstico de la enfermedad ni ayuda al clínico a tomar decisiones sobre que análisis solicitar o qué antibiótico elegir.

  • Uno o dos días antes de la aparición de la fiebre alta, se presentaban síntomas menores: dolor de cabeza, dolor de garganta, dolor de oídos, tos irritativa.
  • En la radiografía de tórax, las lesiones no eran tanto de condensación, como en la neumonía neumocócica, sino más bien lesiones difusas, mal definidas.
  • Rara vez había expectoración, y el esputo no era purulento.
  • No se aislaban gérmenes.
  • No respondían a los antibióticos usados para el tratamiento de la neumonía neumocócica.
Neumonía asiática

También conocido como síndrome respiratorio severo agudo (SARS), a mediados de Marzo de 2003, la Organización Mundial de la Salud recibió información de más de 150 casos de enfermedad respiratoria aguda asociada con neumonía. La mayoría de los casos procedían de las regiones del sudeste asiático: China, Hong Kong, Vietnam, Indonesia, Filipinas y Singapur. La aparición de muchos casos en un espacio corto de tiempo, la ausencia de una agente causal identificable, la rápida diseminación de la enfermedad y el fallecimiento de algunos afectados, dispararon la alarma. El subsiguiente aumento de casos en estas regiones, y la identificación de posibles casos en regiones distantes, como Canadá, Alemania o Inglaterra, elevaron el nivel de alarma sobre la posibilidad de que un agente infeccioso estaba causando una epidemia que se estaba extendiendo rápidamente debido al fácil acceso a los viajes aéreos. Se le bautizo en los medios como neumonía asiática. A finales de Marzo de 2003 se habían registrado 1.550 casos, con 54 fallecimientos. Afortunadamente, y hasta el momento, no se han registrado casos en España. Tampoco parece que el brote esté alcanzando proporciones alarmantes, y la presencia de la neumonía asiática en los medios de comunicación va disminuyendo con el tiempo.

Como las neumonías no son enfermedades crónicas, sino agudas, no hay páginas en Internet para afectados. Si se desea saber más sobre la neumonía asiática, es recomendable visitar: http://www.who.int (en ingles y francés).

  • El agente causal de la neumonía asiática se ha identificado como un virus del grupo de los coronavirus. Se ha conseguido desarrollar un test serológico para poder hacer el diagnóstico de forma específica, basado en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Hay otros test inmunológicos que aún están en fase de investigación, pero parecen prometedores. El virus se puede aislar de muestras de los pacientes.
  • La infección se trasmite de persona a persona y no es tan contagiosa como se temió en un principio. La mayoría de los contagios se han producido entre contactos próximos o en trabajadores sanitarios que cuidan a estos pacientes.
  • La presentación clínica es inespecífica e indistinguible de otras neumonías.
  • El test de reacción en cadena de la polimerasa ayuda mucho al diagnóstico y permite distinguir esta enfermedad de otras neumonías. No proporciona un diagnóstico precoz, por lo que el uso de antibióticos de forma empírica es obligado al inicio de la enfermedad.
  • La mayoría de los pacientes mejoran y se curan en el intervalo de 6-7 días, aunque ha habido recaídas. En un 10% de los casos, la enfermedad evoluciona mal y aparece fallo respiratorio que puede requerir ventilación mecánica. La tasa de mortalidad ronda el 3%.
  • No existe un tratamiento específico para esta enfermedad, por lo que se hace tratamiento de sostén del balance hidrosalino y del intercambio gaseoso.
  • Los contactos de estos pacientes deben permanecer en aislamiento domiciliario unos 10 días. Se debe vigilar la aparición de fiebre.
  • La OMS ha levantado todo tipo de alertas sobre los viajes a las zonas afectadas por la neumonía asiática. Es obvio que la aparición de un cuadro respiratorio grave, con fiebre, dentro de los 10 días de haber visitado una de las regiones de riesgo debe alertar sobre este posible diagnóstico.
  • No hay ningún peligro por las mercancías procedentes de dichos países.

Dr. Joaquín Muñiz Girón, especilaista en Neumología

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