02 ABRIL 2010

Prótesis de rodilla

Última revisión: 2010-04-02 por Dr. Roberto Palacio González

¿Qué es una prótesis de rodilla?

Una prótesis es un artefacto que se implanta para realizar una determinada función que el cuerpo ha perdido o que realiza de forma muy defectuosa.

La articulación de la rodilla es un triple encaje de huesos: las dos protuberancias del extremo inferior del fémur, llamadas cóndilos, se engranan con las superficies cóncavas respectivas de la tibia, llamadas platillos tibiales. Por otra parte, la rótula o patela se engrana con ambos cóndilos femorales.

Tenemos por tanto la articulación femorotibial, dividida en compartimento medial (del lado de dentro de la rodilla) y compartimento lateral (del lado de fuera de la rodilla); y la articulación o compartimento femoropatelar.

La prótesis de rodilla sustituye a uno, dos o los tres compartimentos.

¿Qué materiales la componen?

Se utilizan aleaciones metálicas y polietileno. Hoy por hoy sólo estos materiales presentan las condiciones más adecuadas de resistencia, durabilidad y comportamiento ante los esfuerzos que sufrirán una vez implantados en el cuerpo humano.

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El componente femoral

Es una caperuza metálica con forma similar a los cóndilos, y que se ancla al hueso mediante una superficie porosa o bien utilizando un cemento especial de polimetilmetacrilato.

El componente tibial

Se fabrica en polietileno, que en la zona de unión al hueso puede tener un refuerzo metálico. Puede o no cementarse, según el diseño.

El componente rotuliano

Es habitualmente una pieza de polietileno cementada. Algunos cirujanos utilizan una variante con soporte metálico que se ancla directamente al hueso, sin cemento.

¿Qué piezas la componen?

El diseño de los componentes varía en función de los ligamentos que se puedan conservar: a más ligamentos conservados se dice que es menos constreñida. Los ligamentos son los colaterales y los cruzados.

Las prótesis de recambio o de rescate se utilizan cuando la primera prótesis ha desgastado el hueso y está suelta. Suelen tener mayor número de piezas para adecuarse a las zonas de pérdida de hueso. El problema es que cuanto mayor sea el número de piezas más rozamiento hay entre ellas y más residuos o virutas se desprenden, lesionando más el hueso.

¿Cuándo se indica el implante de una prótesis de rodilla?

Cuando el tratamiento con medicación, fisioterapia u operaciones previas no consiguen mejorar un estado de dolor o invalidez graves, producidos por lesiones de la articulación de la rodilla:

  • Gonartrosis (artrosis de la rodilla)
  • Artritis reumática (artritis reumatoide, etc.)
  • Necrosis de cóndilos femorales (pérdida de la vitalidad del hueso)
  • Tumores de rodilla
Las prótesis totales

Sustituyen los tres compartimentos y se indican para lesiones graves de éstos, habitualmente asociando una rodilla con imposibilidad de estirarse completamente y una inestabilidad de los ligamentos.

Las prótesis femoropatelares

Se utilizan poco en España por sus resultados controvertidos. Sólo se sustituye la superficie de la rótula y el área de los cóndilos que contacta con ella.

Las prótesis unicondíleas

Sustituyen uno de los dos compartimentos femorotibiales y se emplean en jóvenes con el resto de los compartimentos sanos, con buena movilidad, ausencia de contracturas de flexión de rodilla y fracaso de otras cirugías previas.

Las prótesis de rescate

Se emplean para sustituir prótesis que se han aflojado, deformidades graves de rodilla (por ejemplo en las displasias) o en tumores de rodilla, que requieren una gran extirpación de tejidos. Tienen más piezas y en algunos casos se pueden confeccionar a medida.

¿Qué tipo de prótesis conviene a cada paciente? ¿Qué hacer si se requiere implantar una prótesis de cadera y de rodilla?

Primero se debe operar la cadera. Una vez conseguida la recuperación de la movilidad y la fuerza en el muslo, se implantará la prótesis de rodilla, que requiere una rehabilitación rápida y específica, y para ello es fundamental una cadera útil.

¿Cuándo no se aconseja implantar una prótesis de rodilla?

La contraindicación más clara es la infección: los microbios anidan en cualquier material extraño al cuerpo. Habitualmente sólo se pueden erradicar si ese material se extrae. En el caso de una prótesis es una verdadera tragedia, tanto para el paciente como para el cirujano, por los problemas que se derivan tanto del tratamiento como de las secuelas. La infección no solo se considera en la rodilla. Cualquier parte del cuerpo que presente una infección puede enviar sus gérmenes por la sangre hacia la prótesis. La típica infección que pasa desapercibida es la que afecta a los dientes: una muela cariada es un foco de infección aunque no duela ni se inflame. A su vez la prótesis infectada sirve de reservorio o nido de gérmenes que en cualquier momento pueden emigrar por la sangre y provocar una infección grave con secuelas que pueden llegar a ser incluso mortales. Por tanto una infección primero se debe curar, y después implantar la prótesis. El problema es que nunca se tiene el 100% de seguridad de que no se infecte.

Tampoco debe implantarse cuando exista un un mal estado de salud que aumente el riesgo de muerte o secuelas graves a causa de la cirugía o la anestesia: diabetes descompensada, lesiones severas del pulmón o corazón, alteraciones graves de la coagulación de la sangre. No obstante en casos moderados el paciente tiene la última palabra pero tanto él como los familiares deben comprender los riesgos que asume.

En pacientes jóvenes debe retrasarse lo más posible. El hueso suele ser de buena calidad para acoger la prótesis pero la actividad de la persona joven es alta, lo que afloja el implante y obliga a tener que recambiar la prótesis en unos años.

  • Musculatura insuficiente por parálisis.
  • En caso de demencia irreversible.
¿Cómo se desarrolla la intervención y los días siguientes?
  • Se realiza un estudio preoperatorio que comprende como mínimo un análisis de sangre, una radiografía del tórax y un electrocardiograma. Si el anestesista en la consulta preoperatoria lo precisa, pedirá pruebas más específicas (ecocardiograma, pruebas de ventilación pulmonar, pruebas de alergia, etc.).
  • Se requiere una radiografía especial que vea globalmente las dos extremidades. Se llama telemetría y sirve para ver los ejes de la rodilla y planificar la intervención.
  • Se utiliza la anestesia general o bien la raquianestesia ("de espalda para abajo"). En recambios de prótesis se prefiere la general porque suelen durar bastantes horas.
  • La incisión de piel habitualmente se practica centrada en la parte anterior de la rodilla.
  • Se utiliza un torniquete para evitar que el sangrado obstaculice la intervención.
  • Se realiza una profilaxis con heparina cálcica, para prevenir la trombosis venosa, durante un mes aproximadamente desde el mismo día de la intervención.
  • Durante los primeros días se administra antibiótico intravenoso, para prevenir infecciones.
  • Como muy tarde a las 48 horas, se retiran los tubos de drenaje. Su misión es evacuar el sangrado residual que se produce tras la operación.
  • A las 24 horas se suele solicitar un análisis de sangre llamado hemograma control, que evalúa la anemia aguda debida a la pérdida de sangre en la operación. En determinados casos se requerirá una transfusión.
  • Se controla el dolor con analgésicos intravenosos durante los primeros días, para después tomarlos por boca durante varias semanas.
  • Si el dolor lo permite el paciente se sienta al día siguiente.
  • Se moviliza la rodilla desde el día siguiente, con aparatos llamados artromotores (mueven la rodilla sin hacer esfuerzo el paciente) y cuando el dolor lo permite, haciéndolo el propio paciente.
  • En las prótesis cementadas el paciente puede deambular, apoyando la extremidad y ayudado con dos muletas. En prótesis no cementadas se esperan unas tres semanas para apoyar el pie aunque el paciente puede andar con muletas.
  • En una semana, con los sueros ya quitados, el paciente deambulando con dos muletas (independientemente de que apoye la extremidad o no), sin complicaciones (seromas, etc) y consiguiendo estirar completamente la rodilla y doblarla hasta los 90º, puede ser dado de alta en el hospital.
  • Los puntos se pueden retirar a partir del décimo día, en la consulta del traumatólogo.
  • Normalmente no se necesita rehabilitación en un centro específico, porque el paciente rápidamente va cogiendo fuerza y movilidad al andar. La rodilla es muy agradecida a corto plazo con las prótesis si el paciente colabora los primeros días haciendo los ejercicios de movilización, que evitarán una artrofibrosis (se forman redes de adherencias que limitan el movimiento de la rodilla).
La infección de la prótesis (de cada 100 operados, uno o dos la desarrollan)
  • Cuando se da en los primeros días o semanas se suele deber a algún germen que penetra por la herida quirúrgica desde el aire o la piel (es imposible esterilizarlos completamente pese a las condiciones de asepsia del quirófano).
  • Cuando aparece más tardía se debe a algún foco de infección a distancia. Lo más frecuente es de orina o por caries.
  • El tratamiento más habitual de la prótesis infectada consiste en su extracción dejando en el hueco un molde de cemento con antibiótico llamado espaciador, un tratamiento durante meses con antibióticos (parte del tiempo se administrarán vía intravenosa en el cuello para evitar flebitis en los brazos), y cuando se considera erradicada la infección se implanta una prótesis de rescate. Hasta ese momento el paciente puede andar con muletas pero sin apoyar la extremidad. En determinados casos puede recomendarse una operación sólo de limpieza dejando de momento la prótesis por si el antibiótico consigue eliminar la infección.
Artrofibrosis

adherencias que bloquean la rodilla. Se deben a una movilización poco eficaz en los primeros días y semanas del postoperatorio. Si no se vencen con fisioterapia intensiva se indicará una movilización bajo anestesia y en casos resistentes, extirpación quirúrgica de las adherencias.

Hematoma

consiste en la acumulación de sangre residual. Se puede sobreinfectar, por lo que se debe drenar; normalmente se introduce una sonda acanalada o unas pinzas por la herida (no suele dolerle al paciente) y se drena por esa zona. A veces es necesario realizar una intervención quirírgica de limpieza.

Seroma

lo mismo, pero el líquido es un exudado de los tejidos (linfa, etc.).

Luxación de la prótesis:

la pieza tibial se separa de la femoral. Es rara. Mucho más frecuente es la inestabilidad; la insuficiencia de los ligamentos de la rodilla y el desgaste de la prótesis hacen que el encaje de los componentes disminuya y se produzcan movimientos anormales.

Trombosis venosa profunda

supone la formación de trombos en las venas de la profundidad de las piernas (aun con la profilaxis puede aparecer). El riesgo es que los trombos se desprendan y emigren como "émbolos" hacia el pulmón, provocando una embolia pulmonar.

Embolia grasa o bien por cemento

al perforar el hueso para implantar la prótesis pueden formarse pequeños émbolos de la grasa de la médula ósea (el "tuétano" del hueso), que irán al pulmón. En las prótesis cementadas el cemento puede también embolizar.

Lesiones de nervios

por sección al limpiar la articulación y hacer los cortes de hueso necesarios para implantar la prótesis, o bien por tracción al separar los tejidos para que el cirujano vea bien. Dentro de su rareza lo más habitual es la lesión del ciático o del nervio peroneo. Suele ser más frecuente en los recambios de prótesis debido a que la cicatriz previa no deja ver bien las estructuras.

Lesiones de arterias

Lo mismo ocurre con las arterias. En los recambios puede lesionarse con más frecuencia la arteria poplítea o alguna de sus ramas.

La fractura del fémur o de la tibia en la zona de la prótesis.

Se favorece cuando el hueso tiene osteoporosis. Suele requerir como mínimo una operación de osteosíntesis (fijación de los fragmentos de la fractura). En ocasiones tiene que recambiarse la prótesis.

Las calcificaciones alrededor de la prótesis

A veces son muy voluminosas e impiden la movilidad de la rodilla, lo que indica la extirpación quirúrgica cuando se haya detenido su crecimiento (calcificación en fase inactiva). Se pueden prevenir tomando determinados antiinflamatorios durante meses, siempre que no aparezcan lesiones digestivas por su uso.

¿Qué complicaciones tiene la prótesis de rodilla? ¿Qué problema fundamental presentan las prótesis?

La prótesis es un artefacto rígido encastrado en un tejido duro pero vivo, que es el hueso. Por tanto la interacción entre ambos cuando la rodilla se mueve o se apoya originará tarde o temprano un aflojamiento. Por otra parte el polietileno del componente tibial se va desgastando, lo que lleva a una inestabilidad de la rodilla, que a su vez le hace rozar más y sobrecargar el resto de la prótesis. Es un círculo vicioso. Además, las partículas de desgaste del material interaccionan con el hueso provocando su destrucción, lo que agrava el aflojamiento.

Sumando todos estos factores, actualmente el periodo efectivo de una prótesis de rodilla se mide en 10-15 años. En los jóvenes es inevitable. En los ancianos su esperanza de vida puede concluir antes de que se afloje lo suficiente como para dar problemas. El aflojamiento inicialmente puede no dar síntomas, pero acaba provocando un dolor incapacitante.

La prótesis deberá cambiarse: es la intervención llamada de revisión o de recambio, que presenta muchos más problemas.

  • Se trabaja en un campo con falta de hueso y con cicatriz profunda que altera las relaciones normales de músculos, nervios, etc. La cirugía dura más y es mucho más cruenta.
  • Se utilizan prótesis más grandes, largas, con más piezas que darán más rozamiento.
  • Se requiere un volumen importante de injerto de hueso para rellenar huecos. Normalmente se obtiene de un cadáver.
¿Qué puede hacer un paciente con una prótesis de rodilla?
  • Debe acudir regularmente a la consulta de su traumatólogo, para detectar posibles aflojamientos u otros problemas.
  • Debe evitar caminar por terreno irregular y los ejercicios de impacto como salto y carrera. No debe cargar pesos excesivos.
  • Puede nadar con moderación y la bicicleta (mejor estática y sin resistencia, para evitar caídas y no forzar la prótesis).
  • Debe evitar en lo posible ciertos movimientos que fuerzan el encaje protésico y pueden provocar una inestabilidad. Estos dependerán de la vía de abordaje.
  • Debe cuidar su dentadura y acudir asiduamente a su dentista, para prevenir caries. Su dentista debe saber que es portador de prótesis. Si le extrae una muela deberá hacer profilaxis con antibiótico.
  • Ante la sospecha de cualquier infección, aunque sea banal, acudirá a su médico indicando que es portador de prótesis.
  • Ante un dolor en la zona de la rodilla consultará primero con su médico de cabecera, y si hay sospecha de infección o aflojamiento lo remitirá a su traumatólogo.
  • Si aparece inflamación en la zona, acudirá a su hospital de referencia indicando que es portador de prótesis.

Dr. Alain Vannineuse, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatológica