12 MARZO 2010

Asma provocado por el ejercicio

Última revisión: 2010-03-12 por Dr. Joaquín Muñiz Girón

Los ataques de asma provocados por el ejercicio se dan en casi todos los pacientes asmáticos que hacen ejercicio de una cierta intensidad, máxime si han disminuido (o retirado) la medicación antiasmática. Este fenómeno es tan típico, que si no está presente, debería revisarse el diagnóstico de asma bronquial. En algunos pacientes es la única manifestación de su enfermedad.

Dado que casi todo el mundo hace ejercicio, estos ataques de asma provocados por el ejercicio son un riesgo potencial que se debe tener en cuenta. Afortunadamente, en la mayoría de los casos se consigue un adecuado control con los medicamentos y otras medidas terapéuticas.

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¿Cuáles son los síntomas del asma provocado por el ejercicio?

Los síntomas, bien solos o en combinación, incluyen:

  • Tos, aunque el asma no es la única causa.
  • Opresión torácica o una sensación especial de tirantez, con dificultad para respirar y ruidos en el pecho (sibilancias).
  • Disnea o falta de aire (esta sensación es distinta de la que se tiene cuando se está en mala forma física; en estos casos la disnea aparece mientras se hace ejercicio, así como en el asma la disnea suele aparecer al finalizar el esfuerzo).
Cronología del asma provocado por el ejercicio
  • Los síntomas por lo general aparecen después de terminar el ejercicio y alcanzan su máxima intensidad a los 5 minutos.
  • Los ataques más intensos pueden empezar durante el ejercicio, obligando a suspender el esfuerzo.
  • Las sibilancias y la opresión torácica van disminuyendo en los siguientes 10 a 30 minutos, de forma espontánea. La recuperación puede tardar más si el ataque es serio.
¿Por qué el ejercicio provoca ataques de asma?

No se conoce el mecanismo exacto por el cual el ejercicio provoca ataques de asma. Parece ser que intervienen las terminaciones nerviosas que controlan los músculos y las glándulas de las vías aéreas, así como cambios en la distribución del flujo sanguíneo a través de los pulmones.

Una de las hipótesis más aceptadas supone lo siguiente: cuando hacemos ejercicio, la respiración se hace más rápida y profunda y ello, a su vez:

En el asma no tratado (o tratado de forma insuficiente), la mucosa de las vías aéreas está inflamada. La pérdida de humedad y quizás el enfriamiento de la mucosa de las vías aéreas, actúan como desencadenantes y hacen que las células inflamatorias de la mucosa inflamada liberen mediadores químicos, con distintas propiedades, que, entre otras acciones, provocan contracción de las células musculares de las vías aéreas, produciendo broncoconstricción y dando lugar a los típicos síntomas del ataque de asma.

  • Aumenta la evaporación en la superficie de la mucosa de las vías aéreas, produciendo un aumento en la concentración de solutos en los ambientes celulares. Esto se conoce como aumento de la carga osmótica.
  • Las vías aéreas se enfrían rápidamente, debido a las pérdidas de calor que produce la evaporación.
Evidencias que apoyan la hipótesis del mecanismo por el cual el ejercicio provoca ataques de asma
  • El ataque de asma provocado por el ejercicio puede ser simulado (y provocado) de forma voluntaria, aumentando la frecuencia respiratoria.
  • El respirar aire caliente y húmedo reduce o previene el asma inducido por el ejercicio. Parece ser que en estas condiciones se produce menos deshidratación y enfriamiento de la mucosa de las vías aéreas. Como consecuencia, se produce una menor liberación de mediadores químicos y hay menos broncoconstricción y menos síntomas de asma.
  • Por el contrario, si se respira aire seco y frío, aumenta el asma por ejercicio. La sequedad y el enfriamiento de la mucosa de las vías aéreas producen una mayor liberación de mediadores químicos que causan broncoconstricción y los síntomas típicos del asma.
¿Quién padece asma con el ejercicio?
  • Prácticamente todos los pacientes asmáticos que hacen ejercicio, máxime si no están en tratamiento o este es insuficiente.
  • Una minoría de los pacientes con asma bronquial intenso sufre asma provocado por el ejercicio a pesar del mejor de los tratamientos.
  • Los niños están particularmente afectados por este problema, ya que son mucho más activos que los adultos y hacen más ejercicio.
  • Cuando se realizan estudios, un 3% de los niños en edad escolar tiene asma provocado por el ejercicio. Estas cifras varían un poco según la localización geográfica.
  • Cuando se hacen estudios en atletas, hasta un 12-15% manifiesta sufrir o haber sufrido asma con el ejercicio.
  • Un 20% de los atletas que participaron en los Juegos Olímpicos de 1996 manifestaron haber presentado asma con el ejercicio.
  • Un cierto grado de broncoconstricción se ha descrito en pacientes con rinitis alérgica por hipersensibilidad a los pólenes de las gramíneas (fiebre del heno) sin que presenten asma bronquial. Esto puede indicar que el paciente presenta asma bronquial provocado por el ejercicio no diagnosticado y se produce porque en las vías aéreas de estos pacientes a menudo se presentan inflamaciones y por lo tanto responden de forma exagerada a los efectos de la desecación y enfriamiento de las vías aéreas.
Gravedad de los síntomas

La gravedad de los síntomas depende de:

En resumen, el asma provocado por el ejercicio puede aparecer:

  • La respuesta individual (algunos individuos son mucho más sensibles que otros). Esta respuesta puede, a su vez, variar de acuerdo con las circunstancias (peor durante los resfriados o en las crisis alérgicas).
  • Lo seco y frío del aire: cuanto más seco y más frío sea el aire, mayores son los cambios en la mucosa de las vías aéreas y mayor el estímulo para la liberación de medidores químicos de la inflamación, que producen mayor broncoconstricción y que dan lugar a síntomas más serios.
  • El ejercicio continuado (por ejemplo, carreras de fondo) produce ataques más intensos que el ejercicio intermitente (por ejemplo, el tenis).
  • La intensidad del ejercicio también es importante; cuanto más intenso, más lo son los síntomas: el ejercicio intenso demanda una respiración más rápida y profunda, con la consiguiente deshidratación y enfriamiento de la mucosa de las vías aéreas.
¿Puedo hacer ejercicio si padezco de asma provocado por el ejercicio?

Definitivamente sí. Hay muchos atletas que presentan asma inducido por el ejercicio y hay muchas medidas que se pueden tomar para solucionar este problema:

Medicamentos antiasmáticos: hay varios medicamentos antiasmáticos, por lo general en inhalador, como por ejemplo salbutamol (Ventolin), terbutalina (Terbasmin), salmeterol (Serevent), formoterol (Oxis), cromoglicato sódico, nedocromil (Tilad), etc., que utilizados antes del ejercicio evitan el asma inducido por el esfuerzo.

Estos medicamentos, como el salbutamol, la terbutalina y el cromoglicato, están autorizados por los comités y autoridades deportivas, aunque esto varía de un país a otro. Los deportistas profesionales deben consultar con el médico en caso de que tomar medicamentos para el asma, pues algunos preparados contienen sustancias no autorizadas, como por ejemplo la efedrina.

Tipo de ejercicio adecuado: los pacientes que presentan asma de difícil control deberían intentar un tipo de ejercicio que puedan tolerar. La natación o el juego de bolos son particularmente adecuados. Igualmente, deben evitar hacer ejercicio cuando su asma esté inestable.

Tratamiento adecuado: es muy importante tener un tratamiento adecuado y óptimo del asma. Se debe de evitar estar sub-tratado, es decir, con dosis bajas de medicación o medicación inadecuada. Hay que tener en cuenta que en algunos pacientes sub-tratados, los ataques de asma durante el ejercicio pueden ser particularmente peligrosos en ciertas circunstancias, como cuando hay niveles altos de polución atmosférica, o en los días muy fríos.

Protección a corto plazo

Esta protección dura unas 3 ó 4 horas cuando la medicación se toma antes del ejercicio. Por lo general, este tipo de medicación en inhalador debe utilizarse únicamente en los casos de asma leve intermitente, donde no se utiliza medicación antiinflamatoria (preventiva) y sólo se usa medicación para aliviar los síntomas (broncodilatadores), que además, se utilizan menos de una vez al día. Entre los medicamentos que pueden ayudar para la protección a corto plazo, tenemos:

Inhaladores: sirven para aliviar los síntomas, que contienen broncodilatadores de acción corta (suelen ser de color azul), como el salbutamol o la terbutalina, y que evitan la broncoconstricción cuando se liberan los mediadores químicos. Su inicio de acción es rápido (1 a 5 minutos) y su duración es breve (4 a 6 horas como mucho).

Broncodilatadores de acción prolongada: en vez de los broncodilatadores de acción corta, se pueden utilizar broncodilatadores de acción prolongada (suelen ser de color verde), como el salmeterol o el formoterol, que utilizados cada 12 horas proporcionan cobertura las 24 horas del día. Estos broncodilatadores sólo se pueden utilizar de forma aislada (es decir, sin medicación preventiva), en circunstancias especiales, como el caso de un niño con asma leve, en un día con actividad deportiva prolongada y con acceso limitado a broncodilatadores de acción corta.

El cromoglicato de sodio y el nedocromil: se usan menos a menudo, pero pueden ser útiles en atletas amateur o profesionales.

Protección a largo plazo

Los medicamentos "preventivos" son muy útiles en el asma, reduciendo la inflamación de las vías aéreas, que es el mecanismo principal por el que se produce el asma bronquial. Cuando se utilizan de forma regular, producen una mejoría general de la enfermedad asmática, que incluye también los ataques provocados por el ejercicio.

Para que sean eficaces, estos medicamentos preventivos se deben utilizar de forma regular y por periodos largos de tiempo. No son eficaces tomados en dosis única antes del ejercicio y, por lo general, puede necesitarse una semana o más antes de que se consigan beneficios. Los principales medicamentos de este grupo son:

Corticoides inhalados: como la beclometasona (Becloforte), la fluticasona (Flixotide) o la budesonida (Pulmicort). Los corticoides inhalados son en estos momentos el principal tratamiento del asma bronquial por su eficacia y seguridad.

Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos:como el zafirlukast (Accolate) o el montelukast (Singulair). Se presentan en tabletas y su eficacia es difícil de predecir, aunque se han mostrado útiles en el control del asma inducido por el ejercicio.

¿Cómo se puede utilizar la medicación para evitar el asma inducido por el ejercicio?

Hay dos maneras:

  • Protección a corto plazo
  • Protección a largo plazo.
Otras cosas que se pueden hacer para reducir o evitar el asma inducido por el ejercicio
  • Evitar hacer ejercicio al aire libre los días que hace frío o hiela, ya que el aire frío es más seco y enfría y reseca la mucosa de las vías aéreas, actuando como un estímulo para la liberación de mediadores químicos con actividad broncoconstrictora.
  • Intentar respirar por la nariz, ya que las fosas nasales calientan y humidifican el aire, que de esta forma es menos molesto para las vías aéreas.
  • Antes de comenzar el ejercicio, hacer calentamiento, con tandas cortas de ejercicio, ya que esto puede reducir el asma que sigue a un periodo de ejercicio más intenso y prolongado. La explicación de este fenómeno no está clara, pero existen dos factores que pueden jugar un papel importante: 1) Intervalos cortos de ejercicio pueden mejorar la función pulmonar. 2) Aunque el calentamiento en sí no causa ataques de asma, puede reducir la habilidad de las células de las vías aéreas para liberar los mediadores químicos que causan los síntomas del asma.
  • Si el ejercicio de correr se tolera mal, debería probarse la natación, ya que el aire húmedo del entorno de las piscinas causa menos desecación en la mucosa de las vías aéreas. También se puede intentar un deporte de tipo intermitente (por ejemplo, tenis, bolos...) o hacer ejercicio en gimnasios o locales cerrados (gimnasia, aeróbic, paddle, etc.).
  • Es preferible correr distancias cortas y hacer ejercicio de velocidad y sprint que los ejercicios de fondo, porque los ejercicios de velocidad requieren sólo unas pocas respiraciones, de forma que hay menos enfriamiento y sequedad de las vías aéreas.
  • Evitar hacer ejercicio los días que haya mucho polen si se es alérgico a los pólenes de las gramíneas o de otras plantas, o los días que haya mucha contaminación. Con el ejercicio se va a inhalar mucho polen/aire con polución. Estas sustancias agravan el asma, sobre todo en los pacientes más susceptibles e inestables.
  • Cuanto mejor sea la forma física se necesitará respirar con menor intensidad, reduciendo así los estímulos que podrían provocar ataques de asma.
  • Lo más importante es mantener la enfermedad asmática bajo control. Cuando el asma bronquial está bien controlado, los ataques de asma provocados por el ejercicio disminuyen mucho (o incluso desaparecen).
Problemas específicos del ejercicio en los pacientes con asma
  • La anafilaxia provocada por el ejercicio. Esta es una enfermedad extraordinariamente rara, en que la combinación de ejercicio y alergia a un alimento que se ha comido inmediatamente antes del ejercicio, producen hipotensión, colapso y dificultad respiratoria (parecido a las serias reacciones alérgicas a los cacahuetes que sufren algunos pacientes).
  • El ejercicio asociado con la risa y la excitación puede provocar ataques de asma en algunos niños asmáticos (fiestas de cumpleaños, visitas de amigos o de parientes...). Si esto es previsible, el tratamiento debe ser anticipado mediante broncodilatadores inhalados.
  • De forma ocasional, pacientes con asma bronquial intenso sufren asma provocado por el ejercicio a pesar de un tratamiento antiasmático óptimo. En estos casos, se recomienda que hagan un tipo de ejercicio más adecuado y menos provocador de asma.

Dr. Nicola Wilson, especialista en Pediatría

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