10 MARZO 2010

Menopausia masculina y deficiencia de andrógenos

Última revisión: 2010-03-10 por Dr. Luis Miguel Clemente Ramos

¿Existe la menopausia masculina?

Sin duda tanto hombres como mujeres experimentan síntomas relacionados con la producción de las hormonas sexuales (esteroides sexuales) cuando envejecen. Estos cambios son inevitables, aunque afectan a cada persona de manera diferente. Así, mientras algunas personas experimentan muy pocos síntomas, otras quedan completamente incapacitadas. Se debe tener en cuenta que este descenso de producción de hormonas sexuales es un proceso natural y no una enfermedad.

En las mujeres, el descenso de la producción de hormonas sexuales es relativamente brusco y suele producirse en unos meses o años, aproximadamente en la cuarta o quinta década de la vida. Los ovarios reducen significativamente la producción de estrógenos (hormonas sexuales determinantes de la mujer) y las menstruaciones de la mujer van interrumpiéndose para finalmente detenerse (de ahí el término menopausia). Las mujeres menopáusicas también pueden experimentar otros síntomas:

En los varones, el descenso de la producción de hormonas sexuales es mucho más gradual, pues tarda más bien décadas en lugar de meses o años. Pueden aparecer cambios mentales y físicos, pero son mucho más sutiles y difíciles de percibir. Por ello, el término "menopausia masculina", o andropausia, probablemente no es adecuado. En su lugar, los expertos prefieren hablar de deficiencia parcial de andrógenos en el hombre adulto (PADAM, sus siglas en inglés).

La producción de testosterona (hormona sexual principal que determina el sexo masculino) desciende gradual y progresivamente a partir de los 40 años. Este descenso también afecta a otras hormonas, como la del crecimiento, el factor 1 de crecimiento tipo insulina (IGF-1), la hormona paratiroidea y la hormona melanoestimulante. El significado de estos cambios todavía no se conoce bien. Otros trastornos endocrinológicos (hormonales), como el hipotiroidismo (hipoactividad del tiroides) y la diabetes también son más frecuentes con la edad, pero se comprenden mejor.

Con la edad, parece que existe una alteración, en mayor o menor medida, del eje reproductor, con múltiples factores potencialmente implicados (sociales, ambientales, estado general, neurológicos, vasculares y hormonales). La testosterona plasmática y, sobre todo, la fracción libre (activa), disminuyen con la edad.

  • Sofocos
  • Sudores
  • Cambios de humor
  • Cambios de peso
  • Alteraciones en la respuesta sexual, como sequedad vaginal
  • Cambios en interés por el sexo.
Falta de investigación

Se han dedicado grandes esfuerzos a la investigación del tratamiento de la menopausia en la mujeres, pero se ha investigado muy poco en PADAM y los efectos del tratamiento. Una considerable evidencia respalda el uso de sustitución de estrógenos en las mujeres menopáusicas, pero la sustitución de hormonas en hombres mayores es muy polémica. Hay pocos estudios que demuestren que esta terapia es beneficiosa como que no lo es. Una situación similar ocurría hace 30 años cuando se propuso por primera vez la terapia de sustitución de hormonas en mujeres.

Debido a que mucha de la información de este artículo se basa en la observación, la experiencia y pequeños estudios, ésta debe tomarse con cautela. Sólo el tiempo y más investigaciones confirmarán la función, si es que la tiene, de la sustitución de hormonas en el PADAM.

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¿Qué son los andrógenos?

Los andrógenos son hormonas esteroides con efectos específicos en el crecimiento de los tejidos (músculos, grasa, piel, pelo y otros) y la función cerebral. Desempeñan papeles importantes tanto en los hombres como en las mujeres, pero se producen cantidades mucho mayores en los hombres. En el hombre, el andrógeno circulante más importante es la testosterona, que se produce principalmente en las células de Leydig del testículo (95%), y el resto en las glándulas suprarrenales (5%), debido a la transformación periférica de otro andrógeno, la androstendiona. Otros andrógenos (dehidroepiandrostendiona (DHEA), su sulfato (DHEAS), y dihidrotestosterona (DHT)) también se producen en la corteza suprarrenal; debe tenerse en cuenta que este proceso está regulado por el hipotálamo y la hipófisis, que son reguladores hormonales de la base del cerebro. Sólo la fracción libre (activa, no unida a proteínas) de testosterona es capaz de penetrar en las células sensibles a andrógenos, y allí se convierte en dihidrotestosterona (DHT), que tiene una actividad dos veces más potente que la testosterona.

La deficiencia de andrógenos puede darse en hombres jóvenes, incluso en niños y adolescentes, como resultado de una lesión del testículo o de la hipófisis, de irregularidades genéticas o desórdenes metabólicos. Es muy importante que reciban asesoramiento especializado en una fase temprana y sigan una terapia de sustitución de andrógenos. Ésta es la práctica médica establecida y no es polémica, a diferencia de la terapia de sustitución de andrógenos en PADAM.

¿Cuáles son los síntomas de la deficiencia de andrógenos?

Los síntomas de PADAM son numerosos y no son específicos, y por esta razón es difícil de diagnosticar.

Los relacionados con la circulación, el sistema nervioso y función cognitiva son:

Los relacionados con la sexualidad son:

El papel de los andrógenos en la función eréctil no está totalmente definido. Además, todavía es objeto de controversia incluso la utilidad de la evaluación hormonal en el paciente afecto de disfunción eréctil (DE). No obstante, se acepta que cierto porcentaje de pacientes impotentes presentan alteraciones endocrinas que pueden ser tratadas.

No hay que olvidar que la función sexual también está probablemente influenciada por otras hormonas además de los andrógenos (tiroideas, estradiol, cortisol, GH), de las que la prolactina quizá sea la más relevante clínicamente.

Otros síntomas físicos son:

Se producen otros efectos en el metabolismo como:

  • Sofocos
  • Sudores
  • Insomnio
  • Nerviosismo
  • Irritabilidad y cansancio
  • Reducción de la sensación de bienestar
  • Falta de motivación
  • Baja energía mental
  • Problemas de memoria reciente
  • Depresión
  • Baja autoestima.
¿Cuáles son las consecuencias de la deficiencia de andrógenos (PADAM)?

Los cambios causados por la PADAM pueden afectar a la salud de diversas maneras:

Los síntomas, señales y consecuencias del metabolismo de la deficiencia de andrógenos son reversibles en gran parte, y pueden corregirse con la terapia de sustitución.

  • Aumento de riesgo de fracturas por osteoporosis y enfermedad cardiovascular
  • Reducción del bienestar general
  • Depresión
  • Lesión cognitiva (dificultades para pensar o concentrarse, y pérdida de memoria)
  • Reducción de la fuerza física
  • Problemas sexuales.
¿Cómo se diagnostica la deficiencia parcial de andrógenos (PADAM)?

No existe ninguna prueba definitiva para diagnosticar la PADAM. El nivel bajo de testosterona en la sangre no es suficiente para realizar el diagnóstico. La combinación de diferentes síntomas sugerentes y señales físicas, junto con un bajo nivel de testosterona en la sangre, deberían elevar la sospecha de presencia de PADAM.

El problema de medir el nivel de testosterona

Sería reconfortante pensar que un simple análisis de sangre pudiera identificar la deficiencia de andrógenos. Desafortunadamente, no es así. Existe una gran desacuerdo sobre cuál es el nivel normal de testosterona y qué se debería medir exactamente en la sangre para evaluar una deficiencia de andrógenos. El nivel "normal" existente de testosterona se basa en análisis estadísticos de muestras de muchos hombres, incluidos los que pueden presentar PADAM. Por lo tanto, el nivel "normal" de testosterona no es necesariamente el mismo que el nivel saludable.

Los niveles de testosterona varían durante el día (variación diurna). En general, los testículos liberan más testosterona por la mañana que durante el resto del día. Por ello, los análisis de sangre deberían realizarse entre las 8 y las 10 de la mañana, y se necesitan como mínimo dos resultados independientes y consistentes para establecer que existe un problema con el nivel de testosterona.

Del 60 al 70% del total de testosterona está estrechamente vinculado al nivel de una proteína presente en la sangre, llamada globulina transportadora de la hormona sexual (SHBG). Esta proteína transportadora es el modo más frecuente de transporte de las hormonas en el flujo sanguíneo y, efectivamente, es una reserva circulante de testosterona. La testosterona sólo se activa cuando se rompe el vínculo con la SHBG; éste es un proceso que ocurre con cierta frecuencia todo el tiempo. Los hombres mayores producen relativamente más SHBG, así como los que beben mucho o tienen desórdenes del tiroides, lo que reduce la cantidad de testosterona "libre". Otro 30 a 40% del total de testosterona está vinculado más libremente a otra proteína, llamada albúmina. La testosterona vinculada a la albúmina también es inactiva, por lo que la testosterona libre ((la fracción realmente activa) probablemente es sólo un 1 a 2% del total. En consecuencia, el nivel de testosterona total es una medida poco fiable de la testosterona activa.

El nivel de testosterona libre es difícil de medir y no está disponible en todos los laboratorios, aunque en nuestro medio no debe suponer ningún obstáculo. El índice de andrógenos libres (FAI = testosterona total/SHBG x100) es una medida alternativa del estado de los andrógenos que no es tan fiable como la testosterona libre, pero es mejor que basarse sólo en el total de testosterona.

Si la testosterona libre es normal, el déficit de andrógenos puede ser descartado y no se precisan más evaluaciones. Por el contrario, si existen niveles disminuidos de testosterona libre debe repetirse dicha determinación, y si persiste la baja, deberá complementarse con otras mediciones hormonales (FSH, LH y prolactina).

Tratamiento

En términos generales, el declive en la producción de testosterona es una circunstancia que no se puede prevenir, pues hasta la fecha no se han identificado los factores de riesgo para que ocurra este fenómeno. Aunque es normal que se produzca en los varones un descenso de la testosterona ligado a la edad, sólo una parte de ellos presentan sintomatología, y precisamente son aquéllos los que son susceptibles de tratamiento.

Existen opiniones contrapuestas entre los médicos acerca de este problema. Así, mientras que muchos médicos no creen ni que exista la PADAM y no ofrecerán tratamiento, otros son decididos partidarios de su existencia y la diagnostican con frecuencia. Actualmente, el enfoque práctico del problema parece la opción más razonable. Si aparecen múltiples síntomas de PADAM y el FAI o la testosterona libre es inferior a lo normal o está en el extremo inferior del nivel normal, puede ser útil una "prueba" de terapia de sustitución de testosterona durante tres meses. Si los síntomas no mejoran, a pesar del aumento en el FAI y/o en los niveles de testosterona libre después de tres meses de terapia, probablemente no se debería continuar el tratamiento. Si los síntomas mejoran, se debería mantener el tratamiento mientras se mantenga la mejoría.

Los hombres que reciben suplementos de testosterona deberían realizar chequeos médicos regulares durante el primer año de tratamiento, que deben incluir un examen rectal de la próstata y análisis de sangre (colesterol, triglicéridos, PSA, nivel de glóbulos rojos, fundamentalmente). Después de este período, las revisiones son necesarias como mínimo una vez al año.

Parenteral

Los preparados de elección prolongada constituyen el tratamiento más utilizado en esta patología. Hay que aplicar las inyecciones cada 14-21 días (o en otros intervalos, según el preparado), generalmente vía intramuscular.

Sistemas transdérmicos

Se aplican en el escroto, donde la absorción es mayor. Este método proporciona una liberación de la testosterona muy similar al ritmo fisiológico. Recientemente están disponibles otros sistemas transdérmicos no escrotales, con aplicación de 1-2 veces/día, consiguiendo niveles adecuados de T, DHT y estradiol. Los parches son probablemente la forma más fácil de aportar testosterona, aunque resultan un poco caros.

Implantes subcutáneos

Consiste en el implante de cápsulas de testosterona cristalina, que mantienen niveles de testosterona en el rango normal durante 4-6 meses. Presenta la desventaja de requerir una pequeña intervención, además de la posibilidad de infección y fibrosis, y el riesgo de una eventual expulsión de la cápsula (que son biodegradables y normalmente no requieren extracción). Además, las cápsulas no siempre proporcionan niveles sanguíneos estables. Es un método bastante utilizado en el Reino Unido y Australia, pero no en España.

Vía sublingual

Permite una absorción rápida, pero tiene las enormes desventajas de una corta duración de acción y que, por tanto, requiere una aplicación frecuente. En el momento actual, carece de aplicación clínica.

Oral

No muy utilizada, pues la absorción es baja y errática, además de tener un potencial peligro de lesión hepática.

Preparados de testosterona

La testosterona se encuentra disponible en diversas formas:

Todos estos preparados pueden prescribirse en la Seguridad Social, aunque seguramente un médico general no prescribiría estos medicamentos para PADAM sin la opinión de un especialista.

Efectos secundarios de la terapia con andrógenos

Dolor de cabeza, aumento de peso, acné y alopecia masculina son los efectos secundarios que más se han relacionado con el tratamiento de testosterona, pero no son frecuentes si el nivel de testosterona libre se mantiene dentro del nivel normal.

El aporte externo de testosterona inhibe de manera indirecta la producción de espermatozoides, reduciéndose el volumen testicular. También puede originar ginecomastia. Además, no se deben olvidar los potenciales efectos tóxicos sobre el hígado derivados de los andrógenos orales.

Pueden darse alteraciones en los huesos (aumento de la pérdida de masa ósea y, por tanto, riesgo de osteoporosis y fracturas), disminución de la masa muscular y alteraciones psicológicas (mayor tendencia a la depresión, alteraciones de la capacidad mental, irritabilidad, insomnio, etc).

La administración de testosterona obliga a un cuidadoso seguimiento del paciente. Antes de cualquier acción terapéutica, hay que determinar los niveles de testosterona, de hormona luteinizante (LH; estimula las células de Leydig testiculares) e incluso de prolactina. Con todos estos datos se puede pautar el tratamiento con bastante seguridad, requiriendo un control periódico de los niveles hormonales, sin olvidar el seguimiento de las posibles alteraciones musculoesqueléticas o mentales en estos pacientes.

Algunos grupos han utilizado DHEA en pacientes con sospecha fundada de PADAM, una vez que se ha observado también que disminuyen llamativamente sus niveles con la edad, en contraste con otros esteroides adrenales como los glucocorticoides y los mineralcorticoides. Dosis de 50-100 mg. diarios de DHEA inducen una acción anabólica, activan el sistema inmune, aumentan la fuerza y masa muscular, aumentando la calidad de vida en hombres y mujeres de 40-70 años, sin efectos secundarios apreciables. Cuando se alcanzan niveles propios de adultos jóvenes, muchos pacientes refieren sensación de bienestar y aumento de libido. De cualquier modo, los investigadores recomiendan cautela ante este posible uso de la DHEA como terapia sustitutiva, hasta que estudios a largo plazo constaten la eficacia y seguridad necesarias.

Existe una considerable controversia sobre el efecto de la testosterona sobre la próstata. Los hombre con niveles anormalmente bajos de testosterona tienen la próstata pequeña. La terapia de sustitución originaría un crecimiento de la próstata por encima del tamaño medio previsible para su edad. No debería suministrarse testosterona a hombres que tienen síntomas de disminución del flujo de la orina (obstrucción del conducto urinario) debido a una obstrucción de origen prostático sin consultar previamente con el urólogo. No parece que los suplementos de testosterona causen cáncer de próstata. No obstante, la hormona ayuda a que el cáncer de próstata existente crezca y no debe administrarse a hombres que lo padezcan.

La testosterona afecta a los niveles de colesterol y a la producción de células sanguíneas, que deben controlarse regularmente, particularmente en el primer año de tratamiento.

Conclusiones

El beneficio a largo plazo de los suplementos de testosterona en hombres mayores con síntomas de PADAM es incierto. No obstante, la testosterona probablemente es útil en los hombres con síntomas de incapacidad sexual, si están asesorados correctamente y reciben un seguimiento adecuado. Se necesitan más investigaciones para aclarar esta polémica.

Dr. John Dean, especialista en Salud Sexual

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