09 MARZO 2010

Cáncer de vulva

Señora mayor con gafas

Última revisión: 2010-03-09

¿Qué es la vulva?

La vulva es el area genital externa de la mujer. Está formada por el monte de Venus, los labios mayores y menores de la vagina, el clítoris y el vestíbulo vulvar, que es su parte más interna, la cual contiene el meato uretral (orificio de salida de la orina) y el introito vaginal (entrada a la vagina).

¿Qué es el cáncer de vulva?

El cáncer de vulva consiste en la “malignización” de las células existentes en alguno de los órganos que acabamos de mencionar. Éstas células malignas tienen el poder de multiplicarse de forma indefinida, y pueden diseminarse hacia otros órganos o sistemas del cuerpo.

Microscópicamente, el tipo más frecuente es el carcinoma escamoso (90%). Existen otros tipos de tumores cancerosos, como el melanoma, los sarcomas, y los adenocarcinomas, pero aparecen en menos ocasiones. Un 70% se localiza en los labios vulvares, el 10% en el clítoris, y el 5% en la región perineal, que es la zona que se encuentra entre los genitales externos y el ano.

El cáncer de vulva no es de los más frecuentes ya que constituye menos del 5% de los tumores malignos del tracto genital femenino. Este tipo de cáncer es más habitual entre mujeres de edad avanzada (70-80 años), con una media de edad de 60 años, aunque también puede darse en menores de 40 años. La evolución puede ser de un carcinoma “in situ” en una mujer de 44 años (el tumor está confinado y no se extiende en profundidad, pudiendo estar así durante años); microinvasor a los 58 años (cuando empieza a invadir las células de alrededor del tumor); y carcinoma invasivo a los 60, (cuando el cáncer rompe toda barrera y se extiende en profundidad por el tejido).

La aparición del cáncer de vulva está vinculada con enfermedades como la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad, y con enfermedades de transmisión sexual como el herpes genital, el condiloma acuminado, el virus del papiloma humano y la sífilis. También está relacionado con una mala higiene personal, con el tabaco y con la cantidad de parejas sexuales que se hayan tenido. Además, existe la posibilidad de que el cáncer de vulva y el cáncer de cervix tengan una causa común, dado que en algunas pacientes ambos tumores coinciden.

Un dato interesante es que la mayoría de mujeres con enfermedades crónicas de la vulva, o con procesos inflamatorios o irritativos crónicos, no desarrollan cáncer de vulva.

¿Cómo se comporta el cáncer de vulva?

El crecimiento es lento y localizado en la zona de los genitales donde se inicia, con invasión de estructuras vecinas, y se propaga por los ganglios de las regiones próximas (los ganglios se ven afectados en el 30-50% de las pacientes con cáncer de vulva). Asimismo, hay que señalar que existe una relación directa entre la infiltración de los ganglios por el tumor y el tamaño de éste.

En lesiones mayores de 2 cm y en las que presentan mayor infiltración en profundidad, hay una mayor posibilidad de que los ganglios se vean afectados. La diseminación hematógena, es decir la posibilidad de que se extienda a través de la sangre, es poco frecuente y suele darse tardíamente.

La extensión de la enfermedad se mide por tres variables: el tamaño del tumor (T), la extensión a los ganglios linfáticos (N) y por la diseminación a otros órganos (M). De esta manera, los diferentes casos se clasifican según su mayor o menor extensión. Si unimos estos tres parámetros, obtenemos una clasificación en cuatro etapas: I, II, III, IV. La etapa I es la menos avanzada y la etapa IV es la más evolucionada y, por tanto, la más grave.

Tratamiento quirúrgico

Existen diversas técnicas, desde la intervención quirúrgica parcial de la vulva (hemivulvectomía), hasta la supresión completa y agresiva (vulvectomía radical) con linfadenectomía inguinal bilateral y pélvica. En lesiones menores de 2 cm y con invasión menor de 5 mm puede contemplarse la realización de una hemivulvectomía.

Las principales complicaciones quirúrgicas pueden ser: infección de la herida, edema (tumefacción del tejido con acumulación de líquido), hemorragia, tromboembolismo, sepsis (infección generalizada del organismo), acumulación de líquido linfático, inflamaciones vasculares (como flebitis), incontinencia de esfínteres, con escape de orina o heces, o disfunción sexual.

Radioterapia

Puede ser usada sola o conjuntamente con la cirugía. Como técnica única o con intención radical, el tratamiento se aplica durante un período aproximado de 6-7 semanas, y lo más habitual es el uso de aparatos de cobalto o aceleradores lineales que producen radiación de alta energía para la destrucción del tejido tumoral. En algunos casos puede utilizarse la denominada técnica de braquiterapia, que consiste en aplicaciones en el mismo punto en donde está el tumor de elementos emisores de radiación, como agujas, etc.

En otros casos, también puede utilizarse la radioterapia con intención paliativa: intentando conseguir una mejoría de los síntomas en la paciente, o que estos no aparezcan. En estos casos, la duración del tratamiento puede ser menos prolongada.

Entre los efectos secundarios de la radioterapia pueden estar: molestias urinarias, alteraciones digestivas, infecciones, enrojecimiento y lesiones en piel. Alteraciones más graves, pero menos frecuentes, pueden ser: linfedema (acumulación de líquido en los tejidos), ulceración de los tejidos con fibrosis e incontinencia urinaria.

¿Cómo se trata el cáncer de vulva?

El tratamiento recomendado es la cirugía. Concretamente, el tratamiento para el carcinoma “in situ” es la escisión amplia, con márgenes de seguridad, para evitar que quede algo del tumor en los bordes de la región intervenida.

Los tumores menores de 2 cm, y con invasión menor de 5 mm son considerados microinvasivos, y puede realizarse tratamiento quirúrgico para extirparlos por completo, sin necesidad de aplicar ningún otro tratamiento complementario.

En lesiones mayores de 2 cm se realiza una vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal bilateral y pélvica (ésta última si la inguinal ha resultado afectada) que consiste en quitar la vulva y los ganglios de las regiones próximas, a donde puede haber llegado el tumor.

Los tumores localmente avanzados, con invasión de órganos vecinos como la uretra, la vejiga, el recto, o que presentan adenopatías (ganglios infiltrados) inguinales fijas (no movibles), se tratan en su mayoría de forma paliativa (sin aspirar a la curación, tan sólo a la mitigación de los síntomas). Un posible tratamiento consiste en aplicar radioterapia con el propósito de disminuir de tamaño el tumor y posteriormente intervenir quirúrgicamente para la completa extirpación. La cirugía pélvica, sobre todo cuanto más agresiva es, mayor riesgo de complicaciones conlleva, tanto a corto como a largo plazo.

En los casos de recaída local, en la misma zona donde se inició el tumor primitivamente, se puede recurrir de nuevo a la cirugía o a la radioterapia.

¿Qué pronóstico tiene el cáncer de vulva?

La supervivencia está determinada por la fase en que se encuentre, tamaño, localización, invasión de estructuras y grado de afectación linfática y vascular.

En general la supervivencia a los cinco años es del 50-70% de las pacientes tratadas. Por fases, esta supervivencia se puede estimar como del 90% en fase I; 60-80% en fase II; 20-50% en fase III; 25% en fase IV.

En caso de no existir afectación linfática, la supervivencia oscila entre el 70-80%; bajando hasta el 30-40% si los ganglios están afectados. Si los ganglios de la pelvis están afectados el pronóstico empeora, cayendo la supervivencia hasta el 20-30%.

El 30-70% de las pacientes con enfermedad avanzada experimenta una recaída local, siendo más frecuente en las que presentan afectación de los ganglios. El tratamiento recomendado depende de la extensión de la recidiva y de los tratamientos que ya se hubieran practicado anteriormente, pudiéndose optar por la cirugía o la radioterapia.

Dr. Jose Luis Monroy Antón, especialista en Oncología Radioterápica