09 MARZO 2010

Artroscopia de rodilla

Imagen artroscópica de la rodilla

Última revisión: 2010-03-09 por Dr. Roberto Palacio González

¿Qué es la articulación de la rodilla?

Es el engarce que forma el hueso del fémur con la tibia. El hueso femoral forma dos convexidades llamadas cóndilos, recubiertas de cartílago, y que se articulan con los platillos tibiales, dos superficies ligeramente cóncavas de la tibia que también se recubren de cartílago.

Los meniscos son estructuras de fibrocartílago en forma de semi-luna que sirven para aumentar la congruencia articular, es decir, para que el fémur encaje mejor en la tibia.

Hay cuatro ligamentos principales, dos centrales (ligamentos cruzados) y dos en los lados (ligamentos colaterales). Su función es estabilizar la rodilla en los movimientos, impidiendo que se desencaje.

La rótula es el hueso en forma de círculo que se dispone en la parte anterior de la rodilla. Sirve para aumentar la potencia de los músculos de forma que la pierna se mueva con más fuerza.

¿Qué es una artroscopia de rodilla?

Es una técnica de cirugía que permite ver directamente el interior de la articulación de la rodilla y trabajar dentro de ella, sin necesidad de abrirla. Sólo se practican unas pequeñas incisiones o cortes en la piel, de alrededor de un centímetro cada una (por ello se llama técnica mini-invasiva).

Se considera la mejor técnica posible para las lesiones meniscales, adherencias, plicas, cuerpos libres y para el inicio de las lesiones de cartílago.

De interés

En nuestra sección 'Deporte y ejercicio' puede encontrar artículos relacionados:

  • Artroscopia (general)
  • Artroscopia de hombro
  • Lesión de rodilla (ligamentos cruzados)
  • Lesión de rodilla (ligamentos colaterales)
¿Cómo se realiza una artroscopia de rodilla?

El médico, para ver bien el interior de la articulación y evitar con sus maniobras las lesiones de los tejidos, lo rellena con suero estéril a presión, que hace el efecto de inflar un globo; y a la vez permite el lavado continuo articular, eliminando los residuos de sangre, trozos de tejido extirpado, etc. Es habitual que la rodilla aumente mucho de volumen durante varias horas e incluso días. Este fenómeno se debe a la persistencia de parte del suero de lavado dentro de la cavidad articular.

El paciente es colocado tumbado boca arriba. No es necesario ningún sistema que traccione la articulación. Sólo se necesita bloquear la posición del muslo y el cirujano o el ayudante movilizan la pierna, abriendo el espacio articular.

Se introduce un tubo metálico con un sistema óptico que ilumina y amplifica el interior de la articulación, viéndose la imagen en un monitor de televisión. Una vez que se ve el interior, se introducen por las incisiones una serie de instrumentos como palpadores, pinzas de mano y aparatos de alisado a motor, que permitirán trabajar en la articulación.

La anestesia que se emplea es de tipo raquianestesia (paciente consciente pero dormido de espalda para abajo). Algunos cirujanos emplean la anestesia local para los orificios por donde penetra el instrumental, pero el paciente suele estar más incómodo en la intervención y puede notar dolor en las zonas no anestesiadas de la rodilla. La anestesia general se reserva para los casos resistentes al resto de anestesias.

Se puede emplear un torniquete en el muslo para evitar el sangrado de la rodilla durante la operación.

Aunque es un acto quirúrgico y requiere las mismas condiciones de asepsia (limpieza y esterilidad para evitar infecciones) que cualquier otra operación, la estancia en el hospital es habitualmente muy corta. En la mayoría de los casos el paciente puede ser dado de alta en el mismo día, cuando se ha pasado el efecto anestésico. Estas operaciones se pueden por tanto encuadrar en el programa de cirugía mayor ambulatoria del Insalud.

¿Qué muestra la artroscopia de rodilla?
  • El aspecto del líquido sinovial (fluido viscoso que lubrica la articulación), que puede estar turbio, contener sangre o cuerpos libres, normalmente de cartílago. El líquido sinovial se puede analizar para determinar su composición.
  • El aspecto de la membrana sinovial (saco que tapiza por dentro la articulación y que produce el líquido sinovial). En determinados casos se extrae una muestra (biopsia) para analizarla al microscopio.
  • El cartílago que tapiza las superficies articulares del fémur, la tibia y la rótula. Se palpa con un gancho especial para ver la consistencia y se observa si tiene lesiones.
  • El anillo de los meniscos se observa y se palpa con ese gancho.
  • El estado y la resistencia a la palpación de los ligamentos cruzados. No se ven los ligamentos colaterales.
  • La forma en que se desplaza la rótula cuando se dobla y se estira la rodilla.
¿Cuándo se debe realizar una artroscopia de rodilla?

Cada vez menos para diagnosticar, ya que los avances en ecografía, artrografía, escáner y resonancia magnética lo resuelven cada vez con más frecuencia.

No obstante, en casos de duda o cuando se prevé una intervención importante en la rodilla se puede realizar antes una artroscopia, que permitirá confirmar el diagnóstico, descartar otras lesiones y decidir el mejor tratamiento posible, que en ocasiones también es artroscópico. Así, en el mismo acto quirúrgico se diagnostica y se trata.

Otra utilidad diagnóstica es la de permitir hacer una biopsia sinovial en determinadas enfermedades.

Las indicaciones de tratamiento son:

Hay cirugías mixtas, es decir, que parte de la operación se puede realizar bajo artroscopia:

  • Extracción de cuerpos extraños o de cuerpos libres de cartílago roto o derivados de una condromatosis sinovial (formación de múltiples nódulos de cartílago en la membrana sinovial, pudiéndose soltar alguno al espacio articular).
  • Sutura o extirpación de las roturas de meniscos.
  • Sinovectomía, es decir, afeitado de la membrana sinovial, en infecciones, trastornos reumáticos específicos, enfermedades que producen depósitos en la sinovial (sinovitis vellonodular pigmentaria) o en la condromatosis sinovial.
  • Alisado de ulceraciones de cartílago.
  • Eliminación de repliegues endurecidos de la membrana sinovial, llamados plicas, y que pueden producir dolor, chasquidos e incluso bloqueos.
  • Eliminación de adherencias cicatrizales en el seno de la articulación, producidas por una operación previa. Es la artrolisis.
  • En algunos problemas rotulianos se necesita seccionar una banda llamada "alerón rotuliano". Aunque se puede realizar mediante artroscopia, los resultados con esta técnica son controvertidos.
  • En los casos de infecciones agudas de rodilla, para eliminar los residuos infecciosos y lavar la articulación. Debe hacerse lo antes posible para detener con más eficacia la acción destructiva del germen. Es la única indicación para realizar una artroscopia de urgencia. Como norma es una cirugía programada, es decir, que se busca un día concreto para hacerla.
  • Simplemente con el lavado articular que arrastre los residuos se puede en algunos casos controlar el dolor articular.
¿Qué cuidados se requieren después de practicar una artroscopia de rodilla?

Habitualmente son bastante simples, ya que es una técnica mini-invasiva. El único problema es el derrame residual que dura días o semanas (habitualmente a la persistencia del líquido de lavado de la artroscopia y más raramente por sangrado a la articulación que es el hemartros). El derrame suele limitar los movimientos de la rodilla, pero no duele salvo que distienda mucho la articulación, lo que requerirá realizar una punción evacuadora: se pincha la zona y se extrae el líquido sobrante con una jeringa.

En función del diagnóstico y el tratamiento realizados, podrá prescribirse una fisioterapia específica, variando mucho los tiempos de recuperación. El tiempo en que se puede retornar al deporte o al trabajo duro depende de la lesión: desde mes y medio hasta varios meses.

  • Se coloca un vendaje compresivo, que el paciente puede retirar al día siguiente para ducharse, sin problemas por los puntos.
  • Desde el momento en que recupera la movilidad de las piernas se enseña al paciente ejercicios de potencia muscular y de movilidad de la rodilla.
  • No suele requerir calmantes para el dolor salvo que sangre la articulación o se avive el fondo una úlcera profunda de cartílago.
  • El frío en la zona es útil para el dolor y para bajar el derrame.
  • Los puntos de sutura (uno o dos por cada incisión) se retiran habitualmente a la semana. Es normal que los bordes de la herida se puedan abrir después, pero de forma muy superficial y sólo requerirán curas con antiséptico o cerrarlos con unas tiras adhesivas especiales llamadas steristrip.
¿Qué complicaciones puede provocar?

Como toda cirugía puede tener complicaciones pero son excepcionales. Se han descrito las siguientes:

  • Infección de rodilla: en 3 de cada 10.000 pacientes operados.
  • Hemartros: puede requerir punción aspirativa si tensa mucho la articulación.
  • El síndrome compartimental: los músculos se envuelven por una cubierta dura llamada fascia. Si el líquido con que irrigamos la articulación se trasvasa fuera de ella puede acumularse dentro de estas fascias y comprimir músculos y nervios, además de engrosar tanto la pierna que la piel se destruya. Si el torniquete se mantiene mucho tiempo, al quitarlo puede desarrollarse este síndrome también. Un síndrome compartimental es una urgencia quirúrgica.
  • El síndrome algodistrófico: los fenómenos curativos del cuerpo se descontrolan y producen una enfermedad típica de dolor intenso tipo "quemante", con disminución de la movilidad de esa articulación, descalcificación intensa de los huesos de la zona y atrofia muscular importante. El fenómeno puede durar meses o años y el tratamiento se basa en la administración de calcitonina y una rehabilitación específica. Se desconoce la causa que lo provoca.
  • La trombosis venosa: la inmovilidad durante la cirugía y las primeras horas mientras dura la parálisis anestésica puede estancar la sangre en las venas de la pierna y formarse trombos, que a su vez pueden soltarse y dirigirse al pulmón, provocando una embolia. Como medida preventiva se administra al paciente una dosis de heparina cálcica, que puede repetirse si el paciente tiene factores de riesgo importantes.
  • Lesiones de los nervios: alguna rama nerviosa que lleva sensación de la piel se puede lesionar al hacer la incisión de la piel. Mucho más raro es la lesión del nervio ciático por penetrar a demasiada profundidad al recortar el menisco o limpiar la zona de un ligamento cruzado roto.
  • Lo mismo ocurre con la arteria poplítea, por su proximidad al ciático.
El fenómeno del dolor persistente tras una artroscopia

Suele obedecer a una lesión del cartílago que ya detectó la artroscopia, o que se produce al descompensarse la rodilla cuando falta menisco (habitualmente el externo). En una artroscopia blanca, es decir, que no aprecia ninguna lesión interarticular, la causa del dolor estará fuera de ella: en ligamentos colaterales, en mal apoyo, en lesiones de cadera o columna, etc. También puede obedecer a una algodistrofia.

Un derrame persistente tras una artroscopia indica
  • una lesión de cartílago que descompensa la rodilla, o un cuerpo libre, como resto de cartílago o menisco que quedó oculto en la artroscopia;
  • un proceso inflamatorio que sigue produciendo líquido.

Dr. Alain Vannineuse, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatólogica