15 ABRIL 2008

Lesiones de rodilla: ligamentoscruzados

Hombre aplicando hielo a una rodilla

Última revisión: 2008-04-15 por Dr. Roberto Palacio González

¿Qué es una lesión de ligamentos cruzados?

Se llama ligamento cruzado a cada una de las dos cuerdas que unen el hueso del fémur con el hueso de la tibia, en la profundidad de la articulación de la rodilla. El cruzado anterior comienza en la parte trasera del fémur y acaba en la parte delantera de la tibia. El cruzado posterior tiene una dirección contraria, es decir, comienza en la parte delantera del hueso femoral, y acaba en la parte trasera del tibial. En cambio, los ligamentos colaterales se disponen por fuera de la articulación.

La función de estas cuerdas es dar estabilidad a la rodilla, evitando que la pierna se mueva hacia delante o hacia atrás, cuando la sometemos a un esfuerzo.

Las lesiones de los ligamentos se llaman esguinces, y constituyen un desgarro de éstos. Pueden ser de alguna de sus fibras (rotura parcial) o de todas (rotura completa). La gravedad del esguince la indica el grado de movilidad anormal de la rodilla al explorarla.

¿Por qué se produce la lesión de ligamentos cruzados?

El cruzado anterior es el que con más frecuencia se rompe, y se produce normalmente en los deportistas que sufren una torcedura, muchas veces por desplazar el cuerpo respecto a la pierna que está fija en el suelo: aterrizar de un salto, bloquearse un esquí, entrada fuerte de un contrario en el fútbol, etc.

El cruzado posterior se rompe menos a menudo, y es más frecuente por accidentes de tráfico, en los que la parte delantera del hueso tibial se golpea. La tibia se desplaza hacia atrás y rompe el cruzado que intenta frenar ese movimiento: por ejemplo, en impactos contra el parachoques del automóvil, o contra el salpicadero; o en caídas de moto.

Lesiones de rodilla

Vea los siguientes artículos:

¿Qué síntomas se producen?
  • Los desgarros se notan en el momento como un chasquido, seguido de dolor. Se puede tener la sensación de desencajamiento, aunque luego desaparece.
  • Es habitual que se produzca un derrame, al ser estructuras interiores de la articulación. El derrame del cruzado anterior aparece en las tres primeras horas, y suele ser importante.
  • Las roturas del cruzado posterior pueden provocar un hematoma en la zona del pliegue de la rodilla (hueco poplíteo).
  • Si la rotura es escasa, no suele provocar la sensación de inestabilidad, es decir, de que la rodilla se mueve de forma anormal y no la controla, al andar.
  • En las roturas graves del cruzado anterior, esta sensación mejora hasta aparentemente desaparecer, pero cuando el paciente retorne a la actividad deportiva volverá a sentirla, definiéndola como si la rodilla se fuera hacia delante.
  • En las roturas graves del cruzado posterior, la sensación de inestabilidad es mucho más rara.
  • El dolor de la rotura de un cruzado desaparece en días o semanas. Si no se trata adecuadamente, la inestabilidad residual provocará dolor, pero ya por roce de cartílagos o roturas meniscales.
Test exploratorios para el cruzado anterior

El test que se obtiene habitualmente es la maniobra de Lachmann: el médico flexiona ligeramente la rodilla y tira de la tibia hacia adelante. Si la tibia se desplaza hacia adelante respecto a la pierna sana, el test es positivo. Con esta prueba, se puede evaluar el grado de inestabilidad clínica o laxitud, que es la cantidad de desplazamiento anormal que el médico detecta.

Sin embargo el test más específico es el pivot shift: el médico tensa la rodilla, realizando un movimiento de presión y giro. Si la rodilla se desencaja, el test es positivo e indica una laxitud grave del cruzado. El problema es su dificultad en obtenerlo, ya que es doloroso, y el paciente tensa los músculos del muslo de manera inconsciente, para protegerse.

Test exploratorios para el cruzado posterior

El más específico es el cajón posterior: con el paciente tumbado y la cadera y rodilla dobladas en ángulo recto, el médico presiona la pierna hacia abajo. Si se desplaza más que la pierna sana, el test es positivo. Permite también evaluar el grado de inestabilidad clínica.

¿Qué hace el médico cuando sospecha un esguince de ligamentos cruzados?

Debe realizar una exploración completa de ambas rodillas, para comparar los hallazgos y descartar otras lesiones asociadas.

Si el derrame abomba mucho la rodilla, el líquido deberá extraerse. En el 95% de los casos de derrame que contiene sangre (el llamado hemartros), se encuentra una rotura de ligamento cruzado anterior.

Recién producida la lesión, la rodilla puede doler demasiado para permitir la exploración. En este caso, se puede anestesiar localmente la rodilla y proseguir la exploración, o bien inmovilizar la rodilla con una o dos bandas de yeso (férulas), durante unos 10 días aproximadamente, para que disminuya el dolor.

¿Qué otras lesiones se deben descartar?
  • El dolor profundo también puede aparecer en roturas del menisco o del cartílago vecinos.
  • La sensación de inestabilidad también puede aparecer en lesiones de ligamentos colaterales y del cartílago rotuliano, aunque el paciente nota un desplazamiento diferente en su rodilla y lo siente más a menudo.
  • El paciente debe saber que varias o todas estas lesiones, se pueden producir simultáneamente.
Las radiografías de rodilla

Las radiografías son útiles para descartar que el ligamento en vez de romperse haya arrancado su anclaje en el hueso, las llamadas fracturas de espinas tibiales.

La resonancia magnética nuclear

La RMN detecta habitualmente las roturas de los ligamentos cruzados y su gravedad, además de lesiones de las demás estructuras de la rodilla.

¿Qué pruebas se suelen solicitar? ¿Cómo se llega al diagnóstico?

Habitualmente, con la exploración que realiza el médico se detecta qué cruzado está roto, y el grado de inestabilidad clínica que produce.

En los casos de duda o cuando se sospecha que hay más estructuras dañadas en la rodilla, el médico solicitará una resonancia magnética. Es importante comprender que a veces, la gravedad de una rotura no se corresponde con la inestabilidad a la exploración. Por resonancia puede verse la integridad de algunas fibras, pero éstas pueden no ser útiles para la función de la rodilla.

Si persiste la duda, se debe realizar una artroscopia de rodilla para ver el daño real de las estructuras y aprovechar la anestesia, para explorar mejor la articulación. Si se confirma una inestabilidad grave de cruzado anterior, la rodilla está sin derrame y con buena movilidad, se aprovecha el momento de la cirugía para reconstruirle el cruzado.

El tratamiento inicial se basa en cuatro medidas:
  • Frío local, efectivo durante las primeras 72 horas. Se utiliza la típica bolsa con cubitos de hielo o el cold pack (bolsa estanca con un gel en su interior que se enfría en la nevera). Nunca en contacto directo con la piel, para evitar quemaduras por congelación. Lo habitual es mantenerlo unos 20 minutos cada hora, cuidando de no sobrepasar las tres horas totales al día.
  • Reposo mínimo de 24 a 48 horas, para evitar aumentar la lesión.
  • Vendaje compresivo elástico, no rígido para no cortar la circulación de la sangre.
  • Elevación de la extremidad durante varios días. Si el paciente está tumbado, se coloca una almohada bajo la pierna, de forma que el pie esté más alto que el corazón. Si el paciente se sienta, apoyará la pierna sobre una silla.
El tratamiento definitivo

Para las roturas graves es radicalmente diferente para el anterior y el posterior:

El anterior: debe operarse en pacientes jóvenes, pero los resultados son mejores si se espera a que desaparezca el derrame y la movilidad de la rodilla sea total e indolora. Hay dos técnicas básicas para reconstruirlo y cada una tiene sus detractores y defensores, pero ambas son efectivas:

El posterior: debe de tratarse mediante un alza de talón y un ciclo de fisioterapia, para muscular la extremidad. Sólo en los casos de inestabilidades graves y que además provoquen dolor, se pensará en cirugía, implantando tendón rotuliano con sus anclajes de hueso. El problema es que siempre queda una inestabilidad residual tras la cirugía, además de ser una técnica muy compleja.

  • Utilizando parte del tendón rotuliano y sus anclajes en hueso.
  • Utilizando los tendones llamados isquiotibiales, sin pastillas de hueso.
¿Cómo se tratan?

La cirugía se realiza habitualmente con anestesia epidural, es decir, desde la región lumbar hasta los pies, permitiendo al paciente estar consciente.

El implante de tendones se coloca siguiendo la misma dirección y puntos de anclaje que el ligamento roto. Debido a la forma del cruzado posterior, esto no se puede conseguir al 100%, de ahí los resultados, a menudo pobres, de la operación.

¿Qué se hace después de una operación del cruzado anterior?

Durante el periodo de inmovilización (con bandas de yeso o rodillera articulada), el paciente realizará ejercicios de tonificación de los músculos de la extremidad, para evitar que se atrofien.

Si se utiliza la técnica del tendón rotuliano, se permite apoyar la extremidad antes que utilizando los isquiotibiales.

Después de la inmovilización, el médico indicará un programa de fisioterapia para ganar movilidad y fuerza en la rodilla de forma progresiva, comenzando por ejercicios en bicicleta estática, ejercicios de cuádriceps y estiramientos para, en unos meses, comenzar carrera y saltos. Como muy pronto a partir de los seis meses, se puede volver a la práctica deportiva.

No hay una pauta fija en cuanto a tiempo de inmovilización, momento en que se debe apoyar la pierna, o tipo de ciclo rehabilitador. Cada cirujano ortopédico aplica la pauta que considera más efectiva, en función a su escuela de cirugía, a la técnica utilizada, al resto de lesiones que encuentre en la rodilla y al estado en que quede el anclaje del ligamento reconstruido.

Cruzado anterior

En un joven no operado, la inestabilidad residual provocará desgaste de los cartílagos y roturas de meniscos al someter la rodilla a sobreesfuerzos. El paciente no será capaz de hacer deporte o realizar trabajos de fuerza, y la rodilla acabará en artrosis.

Los sobreesfuerzos son escasos en un paciente de edad madura y poco activo, por lo que no se le considera candidato a la cirugía. El médico le indicará que limite sus actividades y que realice un ciclo de meses de fisioterapia, seguido de una gimnasia de mantenimiento para que los músculos del muslo protejan su rodilla.

Cruzado posterior

Al ser más rara la sensación de inestabilidad, el paciente se confía más al hacer ejercicio hasta que aparece el dolor por artrosis, debido al desgaste de cartílagos rotuliano y de la parte de dentro de la rodilla.

¿Cómo vivir con una rotura grave de ligamentos cruzados?

Dr. Hans Gad Johansen, especialista en Cirugía Ortopédica; Dr. Ejnar Kuur, especialista en Cirugía Ortopédica; Dr. Dai Rees, especialista en Cirugía Ortopédica