09 MARZO 2008

Artritis reumatoide

Última revisión: 2008-03-09 por Dr. Alfonso José Santiago Marí

¿Qué es la artritis reumatoide?

La artritis (poliartritis) reumatoide es un reumatismo inflamatorio crónico que afecta a los diversos elementos que constituyen las articulaciones, que son membrana sinovial, cartílago y hueso (esquema de una articulación normal).

Se trata de una enfermedad donde las células de la membrana sinovial empiezan a multiplicarse anormalmente: se habla entonces de "sinovita". Esto conduce a un engrosamiento de dicha membrana llamado pannus sinovial. Este fenómeno va acompañado de una inflamación articular importante, teniendo como consecuencia el aumento del volumen del líquido articular, responsable a su vez de una hinchazón de la articulación. Si esta condición no se trata, puede producirse un daño del cartílago, de los huesos, de los tendones y de los ligamentos. Estas lesiones darán entonces lugar a verdaderas deformaciones en las articulaciones.

Esta enfermedad es relativamente frecuente, afectando de tres a cuatro veces más a menudo a las mujeres que a los hombres. La edad media de presentación está en torno a los cincuenta años. Su incidencia es del 0,2-0,5%.

¿Cuál es la causa?

La poliartritis reumatoide es una enfermedad autoinmune.

Todo transcurre como si el organismo no reconociera como suya la articulación. Por ello reaccionará como si se tratara de una agresión exterior y atacará a sus propios componentes. La causa exacta de este desajuste no ha sido todavía identificada formalmente.

No se trata de una enfermedad hereditaria, incluso si se pueden observar casos en el seno de una misma familia. De hecho existe una predisposición genética. Así, los genes HLA-DR1 y DR4 se dan en estas personas con cierta frecuencia. Pero su sola presencia no basta para provocar la enfermedad, sólo se trata de una predisposición.

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¿Cuáles son los síntomas?

Como su nombre indica, la poliartritis reumatoide está caracterizada por la inflamación de varias articulaciones. Afecta, sobre todo, a las manos, las muñecas y las rodillas. Existen otras articulaciones que pueden estar igualmente afectadas, pero no se localiza jamás en la columna dorsal o lumbar, ni en las articulaciones sacro ilíacas.

Las articulaciones afectadas se inflaman, duelen, se calientan y su movilización disminuye. Los dos lados se afectan en general al mismo tiempo: las dos manos, las dos muñecas, los dos tobillos...

Los dolores casi siempre son nocturnos, despertando a los pacientes en la última mitad de la noche. Por la mañana al despertarse, los pacientes se resienten de una rigidez de las articulaciones afectadas por una dificultad más o menos importante para movilizarlas. Es importante evaluar la duración de esta rigidez matutina (siempre superior a media hora en esta enfermedad).

Junto a la existencia de estos signos articulares no es raro ver otras manifestaciones debidas a la poliartritis reumatoide. Así, entre los signos extra-articulares pueden presentarse:

  • Nódulos subcutáneos (pequeñas bolas bajo la piel, a menudo en la zona de los codos).
  • Sensación de sequedad en los ojos.
  • Fatiga, que suele ser moderada.
  • Fiebre, generalmente baja; cuando se manifiesta se trata más bien de una febrícula (temperatura entre 37-38º).
  • Mucho más raramente los pulmones, el corazón o los nervios pueden verse afectados.
¿Cómo evoluciona la poliartritis reumatoide?

Sin tratamiento, la evolución se caracteriza por brotes inflamatorios responsables de una agravación progresiva. El pronóstico es muy variable en función de cada paciente; existen formas más o menos agresivas. La curación es, sin embargo, poco frecuente.

La aparición de deformaciones articulares está, sin embargo, bien controlada hoy en día gracias a una intervención terapéutica precisa y una buena información de los pacientes. Gracias a los tratamientos supresores, se pueden obtener remisiones prolongadas con relativa facilidad.

La imagen fatídica de terminar la vida en una silla de ruedas o de estar totalmente deformado no es ya habitual; la mayor parte de las personas afectadas de poliartritis reumatoide viven normalmente en la actualidad.

¿Cómo hace el médico el diagnóstico?

Es importante diagnosticar la enfermedad lo antes posible. Pero este diagnóstico precoz no es siempre fácil, pues los signos pueden sugerir otras enfermedades. Suelen ser necesarias ciertas pruebas biológicas para descartarlas.

El medico llega a establecer su diagnóstico sobre un conjunto de argumentos y basándose en la eliminación de otras alteraciones patológicas posibles, es decir, por exclusión.

  • Mediante una extracción sanguínea para su posterior análisis, el médico tratará de encontrar signos de inflamación como la elevación de la velocidad de sedimentación y de la tasa de proteína C reactiva. Se dispone de dos pruebas que sugieren la presencia de una poliartritis reumatoide: la prueba del látex y la reacción de Waaler Ros. Los dos indican factores reumatoides, pero no son siempre positivos, incluso cuando la enfermedad está presente.
  • En un principio, las radiografías son generalmente normales y no es por ello necesario esperar que aparezcan signos radiológicos para establecer el diagnóstico.
¿De qué otras enfermedades podría tratarse?

Todos los reumatismos inflamatorios, sobre todo al principio de su evolución, pueden presentar un cuadro de poliartritis reumatoide. Sin embargo, la localización de las articulaciones afectas y la presencia de ciertos signos biológicos en primer lugar, y más tarde radiológicos, permiten eliminarlas.

Tratamientos sintomáticos

Antiálgicos: pueden actuar en la sede del dolor (por ejemplo en las articulaciones) y son llamados antiálgicos periféricos.

Antiinflamatorios: son de dos tipos: los que no contienen cortisona, o no esteroideos (AINES) y con cortisona, llamados esteroideos.

Es igualmente importante el vigilar la aparición del menor signo infeccioso.

  • El ácido acetilsalicílico (aspirina) puede ser prescrito como antiálgico en dosis inferiores a 3 gramos/día. Hay que desconfiar de la automedicación, pues éste no es un producto inocuo; puede ser responsable de una hemorragia digestiva.
  • El paracetamol es igualmente muy útil, en general bien tolerado, con tomas espaciadas al menos 4 horas (y si el paciente no sufre de insuficiencias renal o hepática). Cuando el dolor y los signos inflamatorios disminuyan lo suficiente, el médico puede probar a disminuir las dosis.
Tratamientos de fondo

Se trata de tratamientos de acción lenta, es decir, que debe esperarse un cierto retraso (de uno a tres meses) para que desarrollen su eficacia. Por ello, no deben retirarse demasiado pronto con el pretexto de que no son eficaces. No es necesario disminuir ni interrumpir la toma de dichos tratamientos de fondo cuando la poliartritis reumatoide va mejor; la remisión obtenida es gracias al tratamiento prescrito, que sin embargo no persistirá más de algunas semanas en el caso de que el mismo sea interrumpido.

Los principales tratamientos de fondo eficaces en la poliartritis reumatoide son:

Recientemente han sido descubiertos nuevos productos cuyos primeros resultados son muy prometedores, como son los anti-TNF alfa (infliximab) y la leflunomida.

Cada uno de esos tratamientos precisa una vigilancia particular a la que es indispensable ceñirse rigurosamente. El médico explicará las modalidades precisas y podrá así adaptar el tratamiento en función de los efectos obtenidos.

  • Las sales de oro
  • Los antimaláricos de síntesis
  • La salazopirina
  • Los derivados de los tioles
  • El metotrexate
Tratamientos locales complementarios

A menudo son necesarias:

  • Las infiltraciones de corticoides: deben ser reservadas para las articulaciones en las que persiste un efecto inflamatorio a pesar de un tratamiento correcto. Hay que tener cuidado de no repetirlo muy frecuentemente.
  • Las sinoviortesis, que son inyecciones intrarticulares de un producto químico (corticoides retard, ácido ósmico) o isotópico (metales radiactivos). Tienen por objetivo destruir las células de la sinovial que se han multiplicado demasiado. Se trata de tratamientos complicados que han de ser realizados por un equipo experimentado.
  • La sinovectomías tienen el mismo objetivo que las sinoviortesis, pero aquí se trata de eliminar, quirúrgicamente o por artroscopia, el pannus sinovial.
¿Cuáles son los tratamientos posibles?

Es fundamental tratar lo antes posible toda poliartritis reumatoide, con el fin de disminuir los dolores y de prevenir la aparición de futuras deformaciones. Los tratamientos son complejos y es importante comprender el lugar y el papel de cada uno.

Existen varios tipos de tratamientos cuyos objetivos son diferentes y que suelen prescribirse conjuntamente:

Es necesario comprender bien la diferencia entre los dos.

  • Los llamados sintomáticos y que tienen por objeto aliviar rápidamente los dolores (antiálgicos) y combatir la afección inflamatoria de las articulaciones (antiinflamatorios).
  • Los llamados de fondo, que van a parar la evolución de la enfermedad.
La cirugía

Puede ser útil cuando hay que recuperar una actividad articular perdida, como consecuencia de una ruptura de tendones o de una importante destrucción del cartílago. La decisión de intervenir deberá ser tomada por un equipo multidisciplinar, comprendiendo reumatólogo, cirujano, radiólogo y rehabilitador.

La rehabilitación

Completa el tratamiento médico. En el caso de la poliartritis reumatoide, ésta tiene por objetivo proteger las articulaciones y reducir las consecuencias mecánicas de la inflamación. Debe intentar conseguir al máximo una actividad normal y aprender los gestos nocivos que hay que evitar. Permite también realizar ortesis, es decir, aparatos destinados a inmovilizar durante los periodos de reposo las articulaciones en buena posición, o bien a estabilizarlas durante las actividades.

¿Qué puede hacer el paciente?

Es fundamental comprender bien esta enfermedad y los tratamientos que necesita. Los pacientes deben desempeñar una parte activa en el control de esta enfermedad:

Debe estar bien informado, para:

Es necesario igualmente saber que la investigación terapéutica en la poliartritis reumatoide es muy activa, y que hoy en día se dispone de productos cada vez más eficaces.

  • Siguiendo escrupulosamente las directrices de los médicos concernientes a los diversos tratamientos y su vigilancia.
  • Dando prueba de tenacidad, pues no es raro que al principio varios tratamientos de fondo sean ensayados sucesivamente antes de encontrar el que va a ser a la vez eficaz y bien tolerado.

Dr. Dominique Perochau, especialista en Reumatología